Здавлення серединного нерва
Два найчастіші місця здавлення серединного нерва:
- на зап'ясті поперечним зв'язуванням зап'ясткового каналу: синдром зап'ясткового каналу
- у верхній частині передпліччя круглим пронатором: синдром круглого пронатора
Серединний нерв містить волокна від сегментів С5-Т1. У верхній частині передпліччя він проходить між двома головками круглого пронатора та іннервує цей м'яз. Відразу нижче цього місця він ділиться, утворюючи суто руховий передній міжкістковий нерв, який іннервує всі (за винятком 2-х) м'язи пальців та згиначі кисті. Він спускається, розташовуючись між поверхневим згиначем пальців (ПСП) (згори) і глибоким згиначем пальців (знизу). Поблизу зап'ястя він виходить з-під латерального краю ПСП, розташовується більш поверхнево, лежить медіальне сухожилля променевого згинача зап'ястя відразу латеральніше і частково під сухожилля довгого згинача долоні. Він проходить під поперечною зап'ястною зв'язкою (ПЗЗ) череззап'ястковий канал, який також містить сухожилля глибокого і поверхневого згиначів пальців, що розташовуються глибше за нерв. Двигуна гілка відходить глибше ПЗЗ, але в аномальних випадках може прободати ПЗЗ. Вона забезпечує 1-у і 2-у червоподібні м'язи, м'яз, що протиставляє 1-ий палець, м'яз, що відводить 1-ий палець і короткий згинач 1-го пальця.
ПЗЗ медіально прикріплюється до горохоподібної кістки та гачка гачкоподібної кістки, латерально до трапецеподібної кістки та горбків човноподібної кістки. ПЗЗ триває проксимально у фасцію, що покриває ПСП, та передплічну фасцію, а дистально – у згинальний аноневроз. У дистальному напрямку ПЗЗ триває на кисть на ≈ 3 см нижче дистальної зап'ясткової складки. До ПЗЗ частково прикріплюється сухожилля довгого долонного м'яза, яке можевідсутні у 10% населення.
Долонна шкірна гілка серединного нерва відходить з променевої сторони серединного нерва на ≈ 5,5 см проксимальніше шилоподібного відростка променевої кістки під поверхневим згиначем 3-го пальця. Вона перетинає зап'ястянадПЗЗ і забезпечує чутливу іннервацію основи піднесення великого пальця (тенару).
Зразкова зона шкірної іннервації серединного нерва наведена на рис. 17-5 .
Мал. 17-5. Чутлива іннервація серединного нерва
Синдром зап'ясткового каналу
Синдром зап'ясткового каналу (СЗК) – найпоширеніша нейропатія внаслідок здавлення на руці. Серединний нерв здавлений у зап'ястному каналі відразу ж дистальніше за зап'ясткову складку.
Зазвичай у пацієнтів середнього віку. 8: % = 4:1. Більш ніж у половині випадків має двосторонній характер, але більш виражена на домінантній руці.
У більшості випадків не вдається визначити будь-яку конкретну причину. СЗК дуже часто спостерігається у людей похилого віку. У молодших пацієнтів можливі такі причини:
1. «класичний» СЗК: хронічний перебіг, зазвичай місяці чи роки
A. травма: часто пов'язана з роботою (або хобі)
1. повторні рухи пензля або зап'ястя
2. повторні сильні стиснення пензля або утримування інструментів або інших об'єктів
3. незручні положення кисті та/або зап'ястя, включаючи розгинання зап'ястя, ліктьове відведення кисті та особливо сильне згинання зап'ястя
4. прямий тиск на зап'ястковий канал
5. робота з вібруючими ручними інструментами
B. загальні умови: на додаток до загальних причин, що викликають нейропатії при здавленні, зазначених на (особливо РА та ЦД): ожиріння
1. місцеватравма
2. може тимчасово виявлятися під час вагітності
3. мукополісахаридоз V
4. ТБ теносиновііт
C. у пацієнтів з артеріо-венозними шунтами на передпліччі для діалізу спостерігається підвищена частота СЗК, можливо ішемічної природи або внаслідок існуючого захворювання нирок
2. «гострий» СЗК: рідкісний стан, коли симптоми з'являються раптово, різко виражені, зазвичай після деяких типів вправ чи травми. Причини:
1. Тромбоз серединної артерії: персистуюча серединна артерія зустрічається в-го пальця, 2-ой, 3-ий і променева сторона 4-го пальців)
2. тильна сторона тих самих пальців дистальніше проксимальних інтерфалангових суглобів
3. променева сторона долоні
4. нерідко суб'єктивне відчуття залучення 5-го пальця
2. слабкість кисті, особливо стискання у кулак. Може поєднуватися з атрофією тенара (є пізньою ознакою, зараз у зв'язку з високою поінформованістю більшості лікарів про СЗК виражена атрофія зустрічається рідко). Іноді хворі можуть звертатися з приводу вираженої атрофії без жодних вказівок на попередній біль.
3. незручність пензля і складнощі з точними рухами: переважно викликана онімінням, а чи не руховими порушеннями. Часто проявляється як труднощі при застібуванні гудзиків тощо.
4. гіперестезія в зоні іннервації серединного нерва: зазвичай найбільш виражена в кінчиках пальців, більш точним тестом може бути порушення дискримінаційної чутливості
5.тест Фалена: стиснення пензля в кулак на 30-60 сек призводить до відтворення болю та поколювання. Позитивний у 80% випадків
6.симптом Тинеляна зап'ясті: обережне постукування над зап'ястним каналом викликає парестезії та біль у зоні серединногонерва. Позитивний у 60% випадків. Може спостерігатися при інших захворюваннях. Зворотний симптом Тинеля: виникнення болю, що іррадіює вгору по передпліччю на різну відстань
7. Ішемічний тест: роздування манжетки для вимірювання АТ на передпліччі на 30-60 сек призводить до відтворення болю СЗК
ДД включає (зі змінами):
1. шийна радикулопатія: спостерігається у 70% пацієнтів з нейропатіями серединного або ліктьового нервів (нейропатія С6 може нагадувати СЗК). Зазвичай відпочинок приносить полегшення, а біль посилюється під час руху шиєю. Чутливі порушення мають дерматомний розподіл. Було встановлено, що компресія шийного корінця може переривати плазматичний струм по аксону і бути фактором, що спричиняє компресійне дистальне пошкодження (для опису цього стану запропонований термінсиндром подвійного пошкодження). Хоча наявність таких станів заперечується, але вона не була спростована
2. синдром вихідного отвору грудної клітки: зменшення обсягу інших м'язів кисті крім тенара. Чутливі порушення на ліктьовому боці кисті та передпліччя
3. синдром круглого пронатора: біль у долоні більш виражена, ніж при СЗК (шкірна долонна гілка серединного нерва не проходить через зап'ястковий канал)
4.синдром де Квервена: теносиновит сухожиль м'яза, що відводить великий палець і короткого розгинача великого пальця. Часто спричинений повторними рухами кисті. Біль та болючість в області зап'ястя близько 1-го пальця. У 25% випадків початок під час вагітності та у багатьох випадках протягом 1-го року після пологів. Зазвичай допомагає носіння шини та/або стероїдні ін'єкції. СНП має бути нормальною.Тест Фінкельштейна: пасивне відведення 1-го пальця при одночасної пальпації м'язів, що відводять 1-ийпалець; вважається позитивним, якщо біль при цьому посилюється
5. рефлекторна симпатична дистрофія: можливе полегшення при симпатичній блокаді
6. теносиновит будь-який із зв'язок згиначів: іноді буває при ТБ або грибкової інфекції. Зазвичай спостерігається повільний, поступовий перебіг. Можливе накопичення рідини