Здоров’я матері та дитини
Ціла низка морфологічних змін, які можуть виникнути внаслідок гіпоксично-ішемічних подій, пояснюються гестаційним терміном, в якому ця подія відбувається. До гестації 20 тижнів макрофаги здатні видаляти некротичне сміття за допомогою фагоцитозу, внаслідок чого гліальної відповіді не відбувається. Після 20 тижнів гестації, гіпоксично-ішемічні інсульти ведуть до астроцитарної активації з наступним гліозом. Субепіндимальні крововиливи є найбільш поширеними серед недоношених дітей з ураженням бічних шлуночків, та/або прилеглої паренхіми. У доношених немовлят гіпоксично-ішемічні події насамперед ведуть до ураження кори головного мозку, базальних гангліїв, таламуса, стовбура мозку чи мозочка. Основні моделі нейропатологічного ураження при гіпоксично-ішемічній енцефалопатії перераховані нижче. Можливо більше одного патерну морфологічної картини. Селективний нейрональний некроз є найбільш поширеним типом ураження, спостерігаються при гіпоксично-ішемічній енцефалопатії та характеризується виборчим некрозом нейронів у районах з більш високою вимогою енергії. Наступні 5 основних моделей було описано: 1. Дифузне ураження: Схильність до дифузних уражень нейронів включають некроз кори головного мозку (особливо в гіпокампі), глибоких ядерних структур (таламус, базальні ганглії), стовбура мозку, мозочка та переднього рогу спинного мозку. 2. Поразка кори головного мозку присутня у 35-85% новонароджених з гіпоксично-ішемічною енцефалопатією. 3. Ураження стовбура мозку є переважним ураженням у 15-20% новонароджених з гіпоксично-ішемічною енцефалопатією. У ряді випадків розвивається status marmoratus. 3 основні характеристики status marmoratusвключають: загибель нейронів, гліоз та гіпермієлінізацію. Плями білого кольору на сірій речовині ("мармуровість") спостерігаються при макроскопії, що є корелятом гіпермієлінізації та гліальних рубців. 4. Понтосубікулярна поразка. Це найрідкісніший патерн і може виникнути у дітей віком 1-2 місяців або менше. 5. Поразка мозочка: Насамперед це відбувається у недоношених дітей.
Тяжкі гострі гіпоксично-ішемічні зміни нейронів у базальних гангліях. При гістологічному дослідженні видно зміни нейронів, що характеризуються наявністю пікнотичних та гіперхромних ядер, втратою цитоплазматичної речовини (стрілка). Ці зміни з'являються приблизно через 6 годин після гіпоксично-ішемічного інсульту. Реактивний астроцитоз відзначається через 24-48 годин після первинної гіпоксично-ішемічної події.
Спостерігається значний астроцитоз у базальних гангліях після гіпоксично-ішемічного інсульту. Гліоз базальних гангліїв, а також подальша гіпермієлінізація призводять до розвитку status marmoratus від кількох місяців до кількох років.
Двосторонні гострі інфаркти лобової частки показані малюнку. Інфаркти зображені на малюнку (стрілки) відповідно до локалізації гіпоперфузії. Поразка пов'язана з гострим порушенням мозкового кровообігу протягом 24 годин. Регіони, які найбільш чутливі до гіпоперфузії включають зони між передньою, середньою та задньою мозковими артеріями.
Ймовірні гіпоксично-ішемічні події, що відбулися в потиличній частці, призвели до нейрональних втрат та появи неорганізованих мієлінових волокон білої речовини. Макроскопічно така поразка характеризується появою гребенів та борозен, відомих як«грибоподібні» звивини.
На тій же тканині видно випадково розташовані мієлінові волокна білої речовини, що виступають у сірій речовині потиличної кори.
На слайдах показано перивентрикулярну лейкомаляцію. Це кіста, розташована в поясній корі, відповідно до зони перивентрикулярної лейкомаляції. Зверніть увагу на великі крововиливи в кістозні простори, а також безліч макрофагів в області краю кісти. Мікроскопічно PVL проявляється у вигляді географічного коагуляційного некрозу з реактивним астроцитозом, активацією мікроглії та макрофагів.
- Початкова реанімація та стабілізація Велика увага в даний час зосереджена на реанімації за допомогою повітря в приміщенні порівняно зі 100% кисню в пологовому залі. Декілька клінічних випробувань показують, що повітря в приміщенні реанімації для новонароджених з перинатальною асфіксією є настільки ж ефективним, як реанімація зі 100% кисню. Крім того, діти, яких повернули до життя за допомогою повітря у приміщенні, мали нижчий рівень циркулюючих маркерів оксидативного стресу. Однак, як показують дослідження, одного повітря в приміщенні, щоб повернутися до довільного дихання, замало. З урахуванням цих обмежень Комітет з реанімації (ILCOR) рекомендує початок реанімації новонароджених з концентрацією кисню між 21-100%. [48] - Підтримуюча терапія у хворих з гіпоксично-ішемічною енцефалопатією Більшості дітей з тяжкою гіпоксично-ішемічною енцефалопатією необхідна вентиляційна підтримка під час перших днів життя. Хоча дані на тваринах свідчать, що гіперкапнія може мати нейропротекторний ефект, немає доказів, щоб це використовувати у новонароджених. Таким чином,залишається важливою роль механічної вентиляції для підтримки балансу газів крові та кислотно-лужної рівноваги у фізіологічному діапазоні та запобігання гіпоксії, гіпероксії, гіперкапнії та гіпокапнії. Гіпокапнія, зокрема, може призвести до серйозної гіпоперфузії головного мозку - Перфузія та управління артеріальним тиском Дослідження показують, що середній артеріальний тиск (АТ) має бути вищим на 35-40 мм рт. ст., щоб уникнути зниження перфузії головного мозку. Гіпотензія є загальною у дітей з тяжкою гіпоксично-ішемічною енцефалопатією у зв'язку з дисфункцією міокарда, капілярним просочуванням та гіповолемією. Гіпотензію слід негайно лікувати. Допамін або добутамін можуть бути використані для досягнення адекватного серцевого викиду у цих хворих. Водночас важливо уникати ятрогенних гіпертонічних епізодів. - Управління гіпертермією Було показано, що наявність гіпертермії пов'язана з підвищеним ризиком несприятливих наслідків у новонароджених від помірної до тяжкого ступеня гіпоксично-ішемічної енцефалопатії. [55] У цьому дослідженні ризик смерті та виникнення помірної або тяжкої інвалідності збільшився в 3,6 рази і в 4 рази на кожен 1 ° C температури. - Лікування судом Поточна терапія для лікування новонароджених із судомами включають фенобарбітал, фенітоїн та бензодіазепіни. Було показано, що фенобарбітал є ефективним лише у 29-50% випадків [59,60,61] Фенітоїн надає додаткові 15% ефективності. Бензодіазепіни, зокрема лоразепам, може надати ще деяку додаткову ефективність. [62,63] - Терапія гіпотермією Обширні експериментальні дані свідчать про те, що існують нейропротекторні ефекти м'якої гіпотермії (3-4°C нижче базового рівнятемператури), що застосовується протягом кількох годин (не пізніше ніж через 6 годин) від гіпоксичного події. Нейропротекторні механізми не цілком зрозумілі. Можливі механізми включають (1) зменшення швидкості обміну речовин та енергії руйнування; (2) зменшення дратівливості пейсмейкерів ірритації; (3) нормалізація змін у потоці іонів; (4) зниження апоптозу внаслідок гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, а також (5) зниження судинної проникності, набряку та порушення функції гематоенцефалічного бар'єру. [64,65] Клінічна оцінка терапевтичної гіпотермії у новонароджених від помірної до тяжкої гіпоксично-ішемічної енцефалопатії була оцінена в 3 рандомізованих контрольованих дослідженнях. [18,66,19, 67]
Терапевтична гіпотермія, що застосовується протягом 6 годин після народження і підтримується протягом 48-72 годин, є перспективною в терапії легкої або помірної гіпоксично-ішемічної енцефалопатії. [69,70] Хоча багато компонентів її реалізації ще не оптимізовані, терапія гіпотермією стає все більш доступною для дітей з помірною та тяжкою гіпоксично-ішемічною енцефалопатією. Дехто навіть стверджує, що не підлягає обговоренню необхідність терапії гіпотермією з батьками. [71,72] Два методи були використані в ході клінічних випробувань: селективне охолодження голови та охолодження всього тіла. Під час виборчого охолодження головки ковпачок (CoolCap) з каналами для циркуляції холодної води знаходиться над головою дитини і насосні пристрої сприяє безперервній циркуляції холодної води. Носоглоточная або ректальна температура підтримується на рівні 34-35°С протягом 72 годин. При гіпотермії тіла в цілому дитина знаходиться на комерційно доступних ковдрах охолодження всередині якихциркулює холодна вода, тому необхідний рівень гіпотермії досягається швидко і підтримується протягом 72 годин. Порівняльні переваги та недоліки цих 2 методів не були встановлені. Який оптимальний спосіб нагрівання? Нагрівання це критичний період. У клінічних випробуваннях, нагрівання проводили поступово протягом 6-8 годин. Чи можна використовувати аЕЕГ, щоб покращити відбір кандидатів на гіпотермію? Дослідження свідчать, що гіпотермія не впливає на дітей з найбільш тяжкими змінами аЕЕГ. Отримані результати свідчать, що охолодження було корисним лише у дітей із менш серйозними змінами аЕЕГ.
Майбутні нейропротекторні стратегії
До перспективних напрямів належать такі: Профілактичне використання барбітуратів: у невеликому рандомізованому дослідженні високі дози фенобарбіталу (40 мг/кг), що давали протягом 1 години у дітей з тяжкою гіпоксично-ішемічною енцефалопатією. У пролікованих дітей було менше судом (9 із 15), ніж у немовлят, які не отримували лікування (14 із 16). У дітей, які отримували люмінал, також було менше неврологічного дефіциту у віці 3 років (4 із 15), ніж у дітей без лікування (13 із 16). [80] В іншому невеликому дослідженні, тіопентал давався від 2 до 24 годин, що не призвело до почастішання судом або погіршення інших показників нервово-психічного розвитку протягом 12 місяців. [81] Алопуринол: Поліпшення виживання та нормалізація мозкового кровотоку (КБФ) були відзначені при дослідженні в невеликій групі дітей з цим поглиначем вільних радикалів. [84] Ерітропоетин: У недавньому дослідженні використання малих доз еритропоетину (300-500 од/кг), що призначався на 2 тижні, починаючи з перших 48 годин життя, відмічено зниження частоти смерті абосередньотяжкої та тяжкої інвалідності у віці 18 місяців (43,8% проти 24,6%; P