Згода пацієнта на лікування
Отриманняінформованої згодина лікування видається очевидною та легко досяжною метою. Насправді все відбувається зовсім негаразд. Протягом останніх тридцяти років досягнення цієї мети було проблемою, вирішення якої забирало, мабуть, найбільше часу — і з медичного, і з юридичного погляду. В ідеалі, пацієнт повинен отримати максимум інформації про конкретні плани терапії та очікувані результати, позитивні або негативні. Ця рекомендація здається простою, проте на практиці не завжди легко визначити, про яку конкретно інформацію має йтися. Існують, однак, інструкції, розроблені на рівні штатів щодо належного обсягу інформації, необхідного лікарю для обговорення згоди з пацієнтом.
Законодавчі акти ряду штатіввизначають, яка інформація має бути надана пацієнту, перш ніж лікар виконуватиме будь-яке інвазивне дослідження чи процедуру або призначати курс лікування. Лікар повинен знати вимоги, встановлені в його штаті законом про поінформовану згоду - як, зрозуміло, та інші закони, що стосуються охорони здоров'я - і слідкувати за всіма змінами чи доповненнями у формулюванні закону. Всі штати розміщують свої закони в Інтернеті, і кожен може швидко отримати доступ та здійснити пошук за базою даних законодавства будь-якого штату.
Законодавство штату Нью-Йорквимагає від лікаря більшої ініціативи у питаннях поінформованої згоди, зобов'язуючи лікаря набагато докладніше обговорювати ризики та користь запропонованого лікування, незалежно від того, чи запитує пацієнт додаткову інформацію. Штат Нью-Йорк визначає «відсутність поінформованої згоди» як «ненадання особою, яка здійснює професійне лікування абодіагностику, такої інформації про наявні альтернативи та можливі обґрунтовані ризики та позитивні наслідки, яку надав би розсудливий медичний працівник, стоматолог чи ортопед у подібних обставинах, таким чином, щоб пацієнту було можливо оцінити ситуацію на основі отриманих відомостей».
На додаток довимогипро розкриття заздалегідь всієї інформації про ризик та позитивні результати, закон також встановлює, що у разі подання позову проти лікаря позивач зобов'язаний довести відсутність поінформованої згоди. Позивач повинен «довести, що досить передбачлива людина на місці пацієнта не погодилася б на проведення лікування або діагностики, якби вона мала повну інформацію, і що відсутність поінформованої згоди є безпосередньою причиною травми або заподіяння шкоди здоров'ю». Далі в законі перераховано, що може лікар сказати на свій захист: цей ризик настільки добре відомий широким верствам населення, що не було необхідності його роз'яснювати; пацієнт запевнив лікаря, що він згоден пройти лікування незалежно від того, з якими ризиками воно пов'язане; не було достатньої можливості для отримання згоди, або лікар вирішив, що отримання інформації про ризики не відповідає інтересам пацієнта, оскільки така інформація «надала б суттєвий негативний вплив на стан пацієнта». Повне дотримання подібних вказівок перед рекомендованим широким оперативним втручанням вимагало б докладних пояснень із галузі анатомії, фізіології, патології та післяопераційних ускладнень. Зрозуміло, що такий рівень поінформованої згоди є моделлю, яка ніколи не втілюється на практиці. Таким чином, прийнятна згода ґрунтується на не зовсім повній інформації. Навіть лікар, який пройшовбагаторічне навчання з нехірургічної спеціальності, що не цілком розуміє всі можливі ризики складної операції.
У статтіBittermanдано чудовий огляд подібних юридичних проблем. Як було зазначено вище, згода складається з чотирьох елементів: вона має містити характеристику проблем пацієнта, визначати запропоноване рішення, пояснювати менш ефективні альтернативи та підсумовувати можливі ризики лікування чи відмови від лікування. Якщо підписати форму про згоду просять друга або члена сім'ї пацієнта — хоча згода в цьому випадку може бути недійсною — хірургу доводиться вибирати між негайним наданням допомоги та ризиком нашкодити травмованому пацієнтові через затримку. Насправді якщо терміново необхідне лікування відкладається для того, щоб отримати поінформовану згоду, ця ситуація сама по собі може стати причиною настання юридичної відповідальності.
Літніпацієнтиабо недієздатні пацієнти, які проживають у будинках для людей похилого віку, можуть делегувати повноваження прийняття рішень конкретній особі або можуть мати документи, що вказують, що не повинна проводитися серцево-легенева реанімація у разі, якщо у них трапиться напад гострої серцевої або легеневої недостатності. Однак навіть ці інструкції стають марними, якщо подібний пацієнт отримує гостру травму, і набирає чинності новий набір інструкцій. Це справедливо, наприклад, якщо пацієнт отримує вогнепальне поранення, яке є небезпечним для життя, якщо не розпочати лікування негайно. Відповідальний хірург повинен допомогти при небезпечних для життя травмах, що з'явилися результатом окремого інциденту; умови, за яких була потрібна зустріч з особою, яка має повноваження прийняття рішення, на таку ситуацію не поширюються.
У подібнійситуації, коли стандартною практикою торакального хірурга було сповіщати пацієнта, що за кожної процедури «існує захворюваність. і існує смертність», але не використовувати специфічні факти щодо конкретної процедури для пояснення цих термінів суд постановив, що хірург не надав своїй пацієнтці інформації, достатньої для її поінформованої згоди на пункцію перикарда.
Принцип «має на увазі» законної згоди застосуємо, коли зволікання з початком лікування для того, щоб отримати формальну згоду, може нашкодити пацієнтові, хоча суди не завжди одностайні у визначенні поняття «стану, що вимагає екстреної допомоги». Якщо йдеться про пацієнта з гострою травмою, у якого відсутня правоздатність погодитися з лікуванням або відмовитися від нього, оскільки пацієнт є неповнолітнім, психічно недієздатним, або його інтереси, на думку хірурга та лікарні, не дотримуються тими, кому було доручено представляти його законні. права, то має бути обране рішення, яке покликане допомогти продовжити життя пацієнта. Проте кожен пацієнт, який перебуває у свідомості, має законне право відмовитися від лікування. Документуючи відмову пацієнта від лікування при небезпечних для життя станах, хірург повинен знати, що пацієнт дієздатний і не перебуває під впливом препаратів або нелегальних речовин, що змінюють свідомість.
Це рішення було засноване на припущенні, що пацієнт до цього моменту змінив би своє рішення з приводу операції, необхідної для порятунку його життя. Усі пацієнти, у лікуванні яких був подібний епізод, після операції висловлювали свою подяку лікарю. Жодних юридичних ускладнень не було. Якщо йдеться про пацієнта з тяжкими травмами, нездатний надати повністюпоінформовану згоду, травматологічній бригаді слід керуватися «Золотим правилом», згідно з яким ти маєш поводитися з пацієнтом так, як ти хотів би, щоб з тобою поводилися за таких самих обставин. Даний принцип застосовується у ситуації з неповнолітнім пацієнтом без супроводу дорослих, з неповнолітнім пацієнтом у супроводі опікуна, який завзято перешкоджає проведенню лікування, необхідного для збереження життя пацієнта, а також з недієздатним або дорослим, що перебуває в неосудному стані. У разі неосудного стану пацієнта не можна забувати про те, що його причиною може бути зловживання будь-якими речовинами. Ув'язнені також мають право на відмову від операції або будь-якого іншого лікування, якщо навіть їхні інші права були припинені на строк ув'язнення.
Більш складна проблемавиникає, коли пацієнт ризикує ідеально підходить для нього лікування за релігійними переконаннями, відмовляючись від крові або продуктів з неї. Автори даного розділу мали нагоду показати свою повагу до таких переконань при проведенні планових хірургічних операцій, наприклад, проводячи анатомічно правильну резекцію печінки при метастатичному раку товстої кишки з передопераційним гемоглобіном 11 г/дл у одного пацієнта та спленектомію при ідіопатичній гемоглобіні. 5 г/дл та кількістю тромбоцитів 10000/мл у іншого пацієнта. Суди традиційно підтверджували право пацієнта на відмову від лікування, особливо якщо ця відмова ґрунтується на релігійних переконаннях. Отже, згідно з рішенням суду пацієнтка, яка вважає себе Свідком Єгови, мала право відмовитися від переливання крові.
Дотримання цихрелігійних догматівне поширюється на випадки, коли пацієнтперебуває під впливом психоактивних речовин або коли травму було отримано внаслідок спроби самогубства. Якщо травмований пацієнт перебуває в неосудному стані, проте відомо, що він належить до релігійної секти, яка традиційно відкидає кров та продукти з неї, ведення такого пацієнта здійснюватиметься відповідно до його медичних потреб. Якщо в гаманці пацієнт має картку із зазначенням, що йому заборонені продукти крові, такого лікування слід уникати. Хоча закони різних штатів можуть відрізнятися, закон штату Мічиган, наприклад, забороняє застосування продуктів крові, якщо пацієнт має при собі подібну картку, яка містить дату і належним чином засвідчена або засвідчена другим підписом.
Відомі випадки, коли лікарі несли юридичну відповідальність за недотримання цих бажань пацієнта, що випливають з обставин. Більше того, в інших випадках суд вирішував, що лікарі не несуть відповідальності за відмову від лікування із застосуванням продуктів крові, якщо таке було на увазі бажання пацієнта. Найбільш скрутна ситуація, що стосується лікування неповнолітніх, виникає, якщо відмова від необхідних для лікування крові та продуктів крові грунтується на вираженому в усній чи письмовій формі бажанні батьків. У такій ситуації лікареві слід проводити все необхідне лікування в повному обсязі, включаючи застосування продуктів крові, оскільки більшість штатів, якщо не всі, не дозволяють батькам забороняти за своїм бажанням необхідне лікування неповнолітнього. Якщо дозволяє час, необхідно отримати офіційне судове рішення, яке скасовує право батьків встановлювати свої вимоги. Якщо ж травма становить безпосередню небезпеку для життя пацієнта, хірург та лікар швидкої допомоги повиннідокументально засвідчити необхідність екстреного лікування та розпочати це лікування. Травматологи, які надають оптимальне лікування за таких обставин, не нестимуть юридичної відповідальності.