Значення ультразвукового моніторингу стану ендометрію у хворих на рак молочної залози.

Чекалова М.А., Махова Є.Є., Шабанов М.А., Брюзгін В.В., Колпакова М.М.,

ГУ РОНЦ ім.Н.Н.Блохіна РАМН, м.Москва

Матеріали та методи:

За період із 2001 по 2006 роки. у поліклініці РОНЦ ім. Н.Н.Блохіна РАМН обстежено 4000 хворих на РМЗ. З них 49% - тих, що первинно звернулися, 51% перебувають під наглядом тривалістю від 6 місяців до 10 років. Середній вік пацієнток становив 52,8 ± 1,7 року, майже половина з них була віком від 40 до 63 років, у стані постменопаузи перебувало понад 50% жінок.

У більшості пацієнток встановлена I-II стадія захворювання (17,8% та 53% відповідно), у 28,5% спостережень III-IV стадія.

Морфологічна верифікація діагнозу РМЗ отримана у 100% спостережень. Серед гістологічних варіантів переважав інфільтративний протоковий РМЗ (62,5%); частку інфільтративного долькового раку припало 25%; у 4,1% діагностовано тубулярний рак; у 4,1% - великоальвеолярний та медулярний. 44% пухлин молочної залози містили рецептори прогестерону, а 56% рецептори естрогенів.

Первинно-множинні новоутворення було діагностовано у 21,9% жінок, у своїй: метахронні у 5,6%, синхронні у 1,8%. У 10,7% - пухлини геніталій (рак шийки матки, маткової труби, яєчників, ендометрію), у 11,2% спостережень крім РМЗ були виявлені злоякісні пухлини інших локалізацій та лімфопроліферативні захворювання.

83% пацієнток отримували первинне лікування у РОНЦ, 17% – за місцем проживання. Комплексне лікування проведено 23% хворих, комбіноване – 42,3%, оперативне –34,6%. 54,5% хворих отримували лікування антиестрогенними препаратами (тамоксифен) чи інгібіторами ароматази (аримідекс, фемара).

У 23% спостережень була проведена надвохвилинна ампутація матки з придатками, у 14,1% - екстирпація матки з придатками; у 11% - оваріектомія, 17% мали в анамнезі операцію щодо захворювань геніталій.

Ультразвукове дослідження здійснювали за стандартною методикою на апаратах Versa pro і Adara (Simens) і Apio (Toshiba).

В обстеження жінок, як правило, було включено декілька органів: щитовидна залоза, молочні залози з регіонарними областями, область післяопераційного рубця, печінка, внутрішні геніталії. У цій роботі нами проаналізовано дані ультразвукової томографії (УЗТ) внутрішніх геніталій, які були зіставлені з результатами цитологічного дослідження ендометріальних аспіратів, гістологічного дослідження матеріалу, отриманого при вишкрібанні порожнини матки або іншої операції.

Результати:

Найбільшу частину наших спостережень склали пацієнтки, які перебували під моніторингом після первинного лікування РОНЦ. Найпоширенішою патологією серед них були доброякісні процеси внутрішніх геніталій:

множинна міома матки (24,6%),
аденоміоз (15%)
поєднання міоми матки та аденоміозу (20,4%)
кіста яєчника (9,7%)
хронічний сальпінгоофорит (19,3%)
гіперплазія ендометрію (16,5%)
поліп ендометрію (6,3%).

Водночас у 10,7% хворих комплексне обстеження дозволило виявити злоякісну патологію:

Рак яєчників (3,1%)
Рак шийки матки (2,3%)
Рак маткової труби (1,2%)
Рак ендометрію (2,8%)
Саркома матки (1,3%)

У більшості спостережень це були метахронні пухлини, при цьому інтервал від лікування РМЗ до діагностики другої пухлини становив від двохдо 9 років. Пріоритетне значення першому етапі виявлення цих новоутворень, крім раку шийки матки, мала ехографія. Нами була відзначена якась особливість: чималу частку склали неоплазії І-ІІ стадії захворювання. Поясненням цьому, можливо, можуть бути лише суб'єктивні фактори, такі як: підвищена онкологічна настороженість пацієнток після перенесеного раніше лікування, а також активний моніторинг, що проводиться лікарями. Наведемо клінічне спостереження.

Хвора Ю., 53 років. З анамнезу: за два роки до звернення до онкоцентру отримала комбіноване лікування з приводу РМЗ за місцем проживання. Там же була обстежена у зв'язку з кров'янистими виділеннями, що з'явилися, на тлі постменопаузи. При ультразвуковому дослідженні внутрішніх геніталій виявили потовщення серединних маткових структур до 12мм, що вказувало на наявність гіперпластичних змін в ендометрії (рис.1).

Мал.1 Ультразвукова томограма матки, виконана в поперечній площині. Визначається потовщення ендометрію (рак ендометрію-з урахуванням гістологічного висновку)

В результаті гістологічного дослідження матеріалу, отриманого при вишкрібання порожнини матки, виявили помірно диференційовану аденокарциному. При обстеженні в РОНЦ (після роздільного діагностичного вишкрібання (РДВ)) за даними ультразвукової томографії: матка не збільшена, з одиничним інтерстиціальним міоматозним вузлом діаметром 10мм, типової структури, ендометрій не потовщений – 2мм, контур порожнини матки не деформований; структура лівого яєчника змінена – кістозно-солідна освіта розмірами 56х45мм, правий яєчник не змінено, структура відповідає віковим нормам. Висновок: підозра на пухлину яєчника (не можна виключити метастатичну поразку)(Рис.2).

Мал.2 Ультразвукова томограма яєчника, виконана в поздовжній площині. Визначається пухлина яєчника

У відділенні онкогінекології РОНЦ хворий проведено екстирпацію матки з придатками, резекцію великого сальника.

Діагноз при виписці з РОНЦ: рак молочної залози T1N0M0; рак ендометрію T 1а N 0 M 0; рак яєчників T 1а N 0 M 0 .

Наведений клінічний приклад переконливо показує важливість активного спостереження за хворими на РМЗ з використанням цілком доступних широкому колу населення діагностичних тестів. Подібного роду моніторинг дозволяє виявити злоякісну пухлину на ранній стадії, коли прогноз захворювання значно кращий.

На особливу увагу заслуговують питання, що стосуються діагностики раку ендометрію.

Застосування клінічного, цитологічного та ехографічного дослідження дозволило нам у 2,8% спостережень виявити РЕ, причому діагностовано його було через два – три роки після РМЗ. Короткий інтервал між клінічним проявом РМЗ (перша пухлина) та РЕ дозволяє припустити, що на час виявлення першої пухлини нерідко синхронно існує друга, вже доступна для поглибленої діагностики.

Такий короткий інтервал між проявом двох гормонозалежних пухлин цілком може бути підтвердженням спільності їхнього патогенезу [2] . УЗ – томографія не виявила якихось індивідуальних особливостей у зазначеній групі хворих, за винятком ранніх стадій, для яких характерно дифузне рівномірне збільшення товщини ендометрію (ТЕ) до 1,2 – 2,2см (особливо на тлі постменопаузи) (рис.3) .

Мал.3 Ультразвукова томограма матки, виконана в поздовжній площині. Визначається дифузне рівномірне збільшення товщини ендометрію

Уодному спостереженні візуалізувався поліп (рис.4) у порожнині матки на тлі атрофічного ендометрію, а при гістологічному дослідженні його виявили фокуси аденокарциноми.

Рис.4 УЗ-томогамма матки, виконана в поперечній площині. Визначається поліп ендометрію чення товщини ендометрію

На матеріалі, що був у нашому розпорядженні, не виявлено достовірного підвищення частоти РЕ під впливом тамоксифену у хворих на РМЗ. У той же час виявлено проліферативний вплив на ендометрій у хворих на РМЗ.

Труднощі, що виникають при інтерпретації ультразвукових даних, отриманих під час обстеження жінок, які приймають тамоксифен, досі нерідко є предметом дискусій фахівців.

Дешевим, доступним методом скринінгу патології ендометрію в даному випадку є ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого тазу вагінальним датчиком.

Серед змін з боку ендометрію під впливом тамоксифену найчастіше зустрічається гіперплазія ендометрію, що діагностується лише за даними УЗТ, при цьому жодної патології з боку ендометрію при гістологічному дослідженні не виявляється.

У нашому дослідженні ознаки гіперплазії ендометрію візуалізувалися в 56% спостережень, причому більшість з них припала на частку хибнопозитивних висновків. Так звана хибнопозитивна гіперплазія ендометрію зустрічалася майже у кожної третьої жінки (31,3%), яка перебуває в періоді постменопаузи.

Ультразвукова картина змін епітелію матки при тривалому прийомі тамоксифену має низку особливостей: гетерогенність структури; множинні анехогенні кістозні включення різного діаметра; серединні маткові структури потовщені в порівнянні з нормою постменопаузи.

Нами було зазначено, що на фоніприйому тамоксифену ТЕ може зростати від атрофічного (1-2мм) (рис.5) до 8-10-15 мм (рис.6).

Рис.5 УЗ-томограма матки, виконана в поздовжній площині. Визначається атрофічний ендометрій

Рис.6 УЗ-томограма матки. Визначається дифузне потовщення ендометрію

Подібного роду "трансформація" ендометрію відбувалася після 6 -30 міс. лікування та могла залишатися далі без змін. При цьому пацієнтки здебільшого не пред'являли жодних скарг. У 16,5% спостережень було підтверджено при гістологічному дослідженні залізисто – кістозну гіперплазію ендометрію, у 6,3% хворих – залізисто – фіброзний поліп. Більшість ендометріальних поліпів трапляються на тлі простої ендометріальної гіперплазії; тим не менш, прилеглий ендометрій може бути також і атрофічним (рис 7а, б).

Рис.7 а,б УЗ-томограми матки, виконані в поздовжній та поперечній площинах. На тлі атрофічного ендометрію визначається поліп лючення)

Мікроскопічно, поліп характеризується фрагментарною перигландулярною конденсацією стромальних клітин, проліферативною активністю епітеліальних та стромальних клітин та змішаною епітеліальною метаплазією, включаючи сквамозну, трубну та муцинозну метаплазію (рис.7, г).

Рис.7 в,г Залізисто-фіброзний поліп ендометрію на фоні прийому тамоксифену. Залізи кістозно-розширені або неправильної форми залози, розташовуються серед фіброзної строми з вираженими судинами. Характерно розташування довжини залоз паралельно поверхневої вистилки поліпа. Забарвлення гематоксиліном та еозином, А. х 60 та В. Х200

Нехарактерно, щоб ці три мікроскопічні ознаки співіснували в одному поліпіжінок, які приймають тамоксифен.

Як було вже сказано, у більшості спостережень ультразвукові висновки виявилися помилково-позитивними, при цьому гістологічне дослідження матеріалу, отриманого при вишкрібанні порожнини матки, виявило у цих пацієнток наступну патологію (див. табл. 1).

Таблиця 1Стан ендометрію за даними цитологічного та гістологічного дослідження аспіратів та зіскрібків