Знеболення у новонароджених
Реакції новонароджених на біль
|
|
|
|
|
Наркотичні анальгетики
Зазначають такі побічні ефекти застосування НА:
- респіраторна депресія (апное);
- збільшення рівня та тривалості респіраторної підтримки;
- брадикардія;
- артеріальна гіпотензія (більш ймовірна при гіповолемії та гемодинамічній нестабільності хворого);
- судоми;
- ілеус;
- затримка сечі;
- нудота блювота;
- парадоксальна гіпералгезія.
Все зростаюче застосування НА у новонароджених веде до зростання повідомлень про розвиток толерантності, залежності та синдром відміни. Постійна інфузія препаратівШвидше призводить до виникнення толерантності. Лікування НА тривалістю менше 72 годин рідко викликає ці ускладнення. У новонародженого можуть відзначатися наступні прояви синдрому відміни:
- збудливість, дратівливість;
- тремтіння;
- тахіпное;
- великорозмашистий тремор;
- діарея;
- блювання;
- пронизливий крик;
- судоми.
У недоношених дітей толерантність розвивається швидше, ніж у доношених. У деяких випадках може бути потрібне поступове щоденне зниження дози з оцінкою стану хворого:
- якщо лікування НА триває менше 3 днів, потрібно просто припинити їхнє введення;
- якщо лікування НА продовжується протягом 3-7 днів, слід знижувати щоденну дозу на 25-50%;
- якщо лікування НА продовжується більше 7 днів, необхідно знижувати дозу кожні 6-12 годин на 10%.
Морфін застосовують з метою зняття тяжкого післяопераційного болю після краніотомії, торакотомії, лапаротомії, стернотомії, для знеболювання різних маніпуляцій та у хворих на ШВЛ.
Велике мультицентрове РКІ (898 дітей) показало, що постійна інфузія морфіну в порівнянні з плацебо у недоношених на ШВЛ (23-32 тижнів гестації) знижує клінічні прояви болю, але не покращує віддалених результатів. Діти, які отримували морфін, довше перебували на ШВЛ, мали схильність до гіпотензії, довше переводилися на повне ентеральне харчування. Найбільш схильними до гіпотензії виявилися діти 23-26 тижнів. гестації, особливо ті, хто мав гіпотензію до введення морфіну. Автори вважають, що в даний час застосування НА у недоношених на ШВЛ слід обмежити випадками тяжкого або повторюваного болю, який має клінічні прояви. Обов'язковою умовоюпризначення морфіну буде відсутність артеріальної гіпотензії внаслідок можливого підвищення ризику ВЖК у недоношених новонароджених з ОНМТ. Катамнестичні дані показують, що застосування морфіну в неонатальному віці може в майбутньому зменшувати коло голови, масу тіла, знижувати репрезентативність деяких тестів та погіршувати когнітивні функції. Існують дані, які ставлять під сумнів можливість морфіну ефективно лікувати гострий біль.
Показання для застосування фентанілу подібні до таких у морфіну. Найчастіше препарат призначається під час та після операції, а також для «полегшення» проведення ШВЛ.
Препарат характеризується швидким та відносно коротким часом дії (30-90 хв). Внутрішньовенний болюс фентанілу (меншою мірою інших опіоїдів) може призводити до ригідності грудної клітки (приблизно у 4% новонароджених). Цього несприятливого ефекту можна уникнути, вводячи препарат повільно, крапельно або застосовуючи міорелаксанти. Вважається, що фентаніл призводить до меншої нестабільності гемодинамічної, ніж морфін, тому його краще застосовувати при шоці. У глибоко недоношених дітей на ШВЛ постійна інфузія фентанілу зменшує гострий, але не хронічний біль, збільшує тривалість ШВЛ та термін першого відходження меконію.
Трамадол є синтетичним опіоїдом (аналог кодеїну) зі слабкими властивостями опіоїдного агоніста, що також впливає на норадренергічну та серотонінергічну нейротрансмісію. Деякі дослідники вважають його здатним до аналгезії лише легкої або середньої інтенсивності болю, інші вважають, що він здатний лікувати сильний біль. Седативним ефектом препарат майже не має. Від інших опіатів його відрізняє менший ризик респіраторної депресії, толерантності та залежності. Побічні ефекти:біль голови, седатація, нудота, блювання, запаморочення, запори. Симптоми передозування (у міру зниження їхньої частоти): летаргія, тахікардія, збудження, судоми, кома, артеріальна гіпертензія, респіраторна депресія. Не рекомендується для введення хворим із судомами.
Alencar і співавт. проводили порівняння післяопераційного знеболювання у новонароджених фентанілом і трамадолом у перші 72 години після операції. Трамадол знеболював так само ефективно, як фентаніл, але не мав інших переваг.
Ненаркотичні анальгетики
Ацетамінофен (парацетамол)
Місцева анестезія
Місцева анестезія здатна ефективно знижувати біль за деяких процедур (таких як пункція вени, люмбальна пункція, постановка внутрішньовенного катетера).
Додаткові заходи (нефармакологічні) щодо зниження болю та стресу
Одне із завдань персоналу ОРИТН – знизити кількість подразників, що впливають на хворого. Елементи навколишнього оточення та дбайливий догляд за пацієнтом здатні зменшити біль та занепокоєння побічно (знижуючи загальну кількість хворобливих стимулів) та безпосередньо (блокуючи ноцицепгівну чутливість).
Для зменшення болю та стресу використовуються такі нефармакологічні методи:
- зниження рівня освітлення; зміна освітлення (день/ніч);
- зниження рівня шуму.
- становище дитини, що забезпечує баланс згиначів та розгиначів; ніжне сповивання, підтримання зручного положення тіла за допомогою валиків; становище на животі після інвазивних процедур. Змінювати становище дитини слід дбайливо;
- зменшення кількості маніпуляцій, надмірних рутинних оглядів;
- по можливості слід давати дитині соску;
- грудне вигодовування чи грудне молокозменшують болючі відчуття принаймні при одноразовій хворобливій процедурі;
- масаж, ритмічні погладжування;
- метод «кенгуру» (спочатку застосовувався як метод зниження неонатальної смертності, але також зарекомендував себе як метод зниження болю за такої процедури, як пункція п'яти).
Подібні втручання демонструють ослаблення легкого або середньотяжкого болю, що легко здійсненні, практично не мають побічних ефектів, але не є повною альтернативою лікарським засобам.
Аналгезія сахарозою (глюкозою)
Перше дослідження перорального застосування сахарози з метою знеболювання у новонароджених показало, що 24% розчин достовірно зменшував больовий синдром при циркумцизії. Подальші дослідження показали, що сахароза виявилася ефективною зменшення болю.
В даний час сахароза зазвичай застосовується під час коротких маніпуляцій, які супроводжуються слабким або середньотяжким болем. Максимальне зниження болю досягається в тому випадку, якщо цукроза дається приблизно за 2 хв до хворобливої маніпуляції, а ефект від неї триває близько 4 хв. Процедури більшої тривалості, такі як офтальмологічний огляд або циркумцизія можуть вимагати кількох доз. Додатковий аналгетичний ефект дає одночасне ссання соски.
- застосовувати для знеболювання невеликі обсяги 24% сахарози (0,1-1,0 мл або 0,2-0,5 мл/кг) та призначати їх per os за 2 хв до процедури;
- уникати призначення збудженим дітям, які не отримують процедур;
- давати розчин кілька разів для тривалих процедур;
- уникати призначення більше 10 доз на добу, особливо у 1-й тиждень життя. Віддалені ефекти знеболювання сахарозою можливі, але поки що погано вивчені.
В ідеалі аналгезію слід починати до того, як пацієнт відчув біль або одразу після її початку. Персонал повинен використовувати відповідну навколишню обстановку, нефармакологічні (поведінкові) та фармакологічні втручання, щоб запобігати, зменшувати чи усувати стрес та біль у новонароджених.