Зниження слуху, перевірка слуху
Приглухуватість (зниження гостроти слуху), обумовлену ураженням зовнішнього або середнього вуха, називаютькондуктивною,а викликану ураженням внутрішнього вуха або VIII пари черепних нервів -нейросенсорної.Щоб відрізнити кондуктивну приглухуватість від нейросенсорної, порівнюють пороги чутності при повітряному та кістковому проведенні звуку.
Клінічна оцінка слуху
Здатність чути при повітряній звукопровідності (ВП)тестують, пред'являючи звуковий стимул вуху через повітря. Зниження слуху (підвищення порога чутності), яке виявляється цим шляхом, може бути пов'язане з дефектом у будь-якій частині слухової системи - у зовнішньому слуховому проході, середньому вусі, внутрішньому вусі, на рівні VIII нерва або центральних слухових шляхів.
Слух при кістковій провідності (КП)визначають, поміщаючи джерело звукового сигналу (наприклад, вібратор аудіометра або ніжку камертону) на голові обстежуваного. При цьому виникає вібрація кісток черепа, зокрема стінок кісткового равлика, і відбувається пряма стимуляція внутрішнього вуха. Здатність чути при кістковому звукопроведенні забезпечується без участі зовнішнього та середнього вуха, і таким чином можна визначити ступінь збереження функцій внутрішнього вуха, VIII нерва та центральних шляхів.
Якщо повітряної провідності слуховий поріг підвищений, а кісткової нормальний, то приглухуватість кондуктивна. Якщо ж при повітряній та кістковій провідності пороги підвищені рівною мірою, то приглухуватість нейросенсорна. Іноді зустрічається змішана приглухуватість, коли торкнулися і кондуктивні, і нейросенсорні механізми. У цих випадках підвищені пороги як при кістковій, так і при повітряній провідності, причому для повітряної більшою мірою, ніж для кісткової.
Для диференціювання кондуктивної та нейросенсорної приглухуватостізастосовуються камертони. У пробах Вебера та Рінне використовують камертони з частотами 256, 512, 1024 та 2048 Гц.
У пробі Вебераніжку вібруючого камертону поміщають на середній лінії голови і з'ясовують, в якому вусі хворий чує звук. При односторонній кондуктивній приглухуватості звук у ураженому вусі з незрозумілих причин чується як гучніший. Навпаки, при односторонній нейросенсорній приглухуватості звук чується в неураженому вусі, так як камертон стимулює обидва внутрішні вуха в рівній мірі і хворий сприймає звук більш чутливим неураженим вухом.
Проба Риннеполягає в порівнянні кісткової та повітряної провідності. Звучаючий камертон ставлять ніжкою на соскоподібний відросток; звук сприймається протягом певного числа секунд. Коли обстежуваний перестає сприймати звук через кістку, підносять бранші камертону до зовнішнього слухового проходу. У нормі звук чутно довше при повітряному проведенні (наприклад, 40 с), ніж при кістковому (наприклад, 20 с), так що ОП > КП. При кондуктивної приглухуватості співвідношення змінюється на зворотне: під час передачі через кістку звук сприймається довше, ніж за передачі повітрям (КП &В; ВП). При нейросенсорній приглухуватості знижується сприйняття звуку і при кістковому, і при повітряному проведенні, але співвідношення залишається тим самим (ВП КП).
Для кількісної оцінки зниження слуху використовується аудіометр. Цей апарат відтворює звукові стимули певних частот (чисті тони) з різною інтенсивністю, так що у хворого можна визначити пороги чутності для кожної частоти. Для кожного вуха вимірюються пороги сприйняття звуків частотою від 125 або 250 до 8000 Гц при повітряній провідності (через навушники) та при кістковій провідності (за допомогою вібратора, що розміщується на соскоподібному відростку). Зниженняслуху оцінюють у децибелах (дБ) (децибел - десятикратний логарифм відношення акустичної сили стимулу, яка потрібна на досягнення порога чутності в хворого, до порогової силі звуку людини з нормальним слухом). Результати тестування відзначають на графіках, які називаються аудіограмами. Оскільки інтенсивні тони, що висуваються одному вуху, можна чути й іншим вухом, для отримання точних результатів при проведенні проби Ринне та аудіометрії потрібне використання маскування.
Маскування- це пред'явлення звуку (зазвичай шуму) вуха, яке в даний момент не тестується, тому відповіді засновані тільки на чутності звуків для досліджуваного вуха.
Мовленнєва аудіометрія. (ПС) - гучність, при якій елементи мови розпізнаються як значущі символи, - визначають, пред'являючи перелік спондеїчних слів (двозначні числа або слова з двох рівноударних складів, наприклад railroad, staircase, baseball в англійській мові) з різною гучністю і відзначаючи, за якої гучності хворий правильно повторює 50% слів. Поріг спондея зазвичай близький до середнього рівня чутності при частотах мовного діапазону 500, 1000 та 2000 Гц.
Здатність розрізняти різні мовні звуки, або фонеми, визначають шляхом пред'явлення фонетично збалансованих 50 односкладових слів, що містять фонеми такої ж відносної частоти, як у розмовній мові, при інтенсивності на 25-40 дБ вище порога спондея. Відсоток слів, правильно повторених хворим, є показник розбірливості (розрізнення) мови, у нормі він становить 90-100%. При приглухуватості кондуктивного типу цей показник залишається в межах нормального діапазону, але при нейросенсорной приглухуватості знижується через порушення аналізу мовних звуків внутрішнім вухом і VIII нервом.Розбірливість зазвичай більше погіршується при невральній, ніж сенсорної патології слуху.
Тимпанометріядозволяє вимірювати імпеданс середнього вуха по відношенню до звукової енергії без будь-яких зусиль з боку хворого. Використовуючи джерело звуку і мікрофон, що щільно закриває зовнішній слуховий прохід, у хворого, що перебуває в спокої, вимірюють акустичну енергію, що поглинається (при її проходженні) або середнім вухом, що відображається. При кондуктивній приглухуватості середнє вухо поглинає звук відносно менше, а відбиває відносно більше. У нормі найбільша податливість середнього вуха відзначається, коли тиск у зовнішньому слуховому проході дорівнює атмосферному; при підвищенні чи зниженні тиску зовнішньому слуховому проході відбуваються характерні зміни податливості. Якщо тиск у середньому вусі відносно негативний, як буває при непрохідності слухової (євстахієвої) труби та випоті в середньому вусі, то максимальна податливість відзначається при негативному тиску у зовнішньому слуховому проході. Якщо порушена цілість ланцюга слухових кісточок, як при некрозі або зміщення довгої ніжки ковадла, визначити рівень тиску, при якому максимальна податливість, неможливо. Коли цей ланцюг фіксований, наприклад, в результаті анкілозу основи стремена при отосклерозі, податливість може бути нормальною або зниженою. Тимпанометрія використовується при скринінгу дітей на предмет вушних випотів (при серозному або секреторному середньому отит) і в ході діагностичного пошуку для визначення типу ураження у хворих з кондуктивною приглухуватістю.
Метод тимпанометрії дозволяє виявити зміни податливості, що викликаються рефлекторним скороченням стременного м'яза (m. stapedius); Цей акустичний рефлекс викликається пред'явленням тому ж чи протилежному вуху тону приблизнона 80 дБ вище за поріг чутності. Наявність чи відсутність цього рефлексу важлива для топографічної діагностики паралічу лицевого нерва. При нейросенсорній приглухуватості рефлекс слабшає і наявність або відсутність цієї рефлекторної адаптації (ослаблення), особливо при частотах
Всебічна акустична оцінка як мінімум включає: вимірювання порогів чутності для чистих тонів при повітряній та кістковій провідності; визначення порога спондея та порога розбірливості; дослідження залежності між показником розбірливості мови та інтенсивністю звуку для фонетично збалансованих слів; тимпанометрію; і, нарешті, тестування акустичного рефлексу, включаючи пробу згасання. Інформація, отримана за допомогою цих методів, допомагає з'ясувати, чи необхідне більш специфічне диференціювання сенсорної приглухуватості від невральної.
У хворого, який не може або не хоче давати словесні відповіді на звукові стимули, слух можна оцінити шляхом реєстрації електрофізіологічних відповідей на звукову стимуляцію - мікрофонних потенціалів равлика та потенціалів дії VIII нерва(електрокохлеографія)та викликаних потенціалівстовбура мозку та слухової зони кори. Ці методи корисні для оцінки стану слухового апарату у немовлят і дітей старшого віку при підозрі на приглухуватість високого ступеня, у осіб, підозрюваних у симуляції або перебільшенні приглухуватості (психогенна приглухуватість), і у хворих з нейросенсорною глухотою неясної етіології. Ідентифіковано сім послідовних хвиль, що виникають у VIII нерві та центральних слухових шляхах у відповідь на звукові стимули. Поразки VIII нерва та слухових шляхів стовбура мозку призводять до змін амплітуди та латентності цих хвиль; Зміни латентності часто мають діагностичне значення. Слухові викликаніпотенціали стовбура мозку використовуються при комі для визначення безпеки стовбурових функцій і при внутрішньочерепних операціях для контролю цілості VIII нерва та центральних слухових шляхів.