1. Вступне заняття

Вступне заняття передує і готує проведення психотерапевтичного курсу. Однак цей перший психотерапевтичний сеанс має самостійне значення для корекції дезадаптації. Вступне заняття є найбільш відповідальною частиною психотерапевтичного лікування, можна сказати, що воно одне коштує половини психотерапевтичного курсу. Від його успішності чи неуспішності залежить ступінь мотивованості пацієнта на продовження психотерапії, а також рівень його довіри до психотерапевта як фахівця.

Необхідно розуміти стан людини, що прийшла на терапію: її щось мучить, але що саме вона сказати не може, і не тому, що не хоче, а тому, що не знає, в чому саме її проблема полягає. З іншого боку, він і не горить бажанням щось розповідати психотерапевту, тому що людина, яка сидить навпроти, сприймається пацієнтом у даному випадку не як лікар, на превеликий жаль, а як сповідник. Загалом перша проблема – це «безгласність» або «безголосність» пацієнта.

Але сам пацієнт, якщо й готовий про щось розповідати, то про те, що в нього, а не з ним. Ця різниця інтенцій пацієнта та психотерапевта і становить, якщо так можна сказати, всю «драматургію» першого заняття. Але перш ніж перейти до висвітлення цього питання, необхідно сказати про цілі, які переслідує психотерапевт під час першого психотерапевтичного сеансу.

А. Цілі вступного заняття

Цілями вступного заняття є:

2) З'ясування причин, механізмів та змісту психічної дезадаптації, що насправді є основним етапом психотерапевтичної діагностики. Психотерапевт повинен сформувати своєрідну «карту пацієнта», яка складається, по-перше, за рахунок аналізу його поведінки (завсім аспектам поведінки), по-друге, за рахунок визначення змістовного та динамічного ракурсів його поведінки (панівні домінанти та системоутворюючі динамічні стереотипи), по-третє, за рахунок аналізу роботи його «тенденції виживання» (індивідуальна, групова та видова складові).

4) Зниження інтенсивності існуючої невротичної домінанти пацієнта, дія якої проявляється насамперед в емоційній напрузі та фіксації переживань пацієнта на невротичному симптомі або психотравмуючої ситуації. Зазвичай ступінь емоційної напруженості пацієнта, що вперше приходить на прийом до психотерапевта, дуже високий. Якщо не досягти її зниження в ході першого ж сеансу, зазвичай важко розраховувати на активну участь з боку пацієнта в подальшому психотерапевтичному процесі, дотримання ним рекомендацій психотерапевта та й взагалі на продовження курсу лікування.

5) Створення нової домінанти, спрямованої на досягнення суб'єктивно задовольняє якість життя (мотивація пацієнта на подальше психотерапевтичне лікування). Психотерапевт повинен сформувати у свого пацієнта домінанту психотерапевтичного процесу, яка за своєю силою і складністю мала б конкурентні властивості щодо невротичної домінанти пацієнта. Тільки це дозволить надалі організувати активність пацієнта у напрямі лікування.

6) Створення репрезентації в «картині» пацієнта, що відповідає новій домінанті (бажанню пацієнта брати активну участь у психотерапевтичному процесі). У доступній для пацієнта формі викладається план лікування, коротко надаються методи лікування, а також ставляться першочергові завдання (визначаються психотерапевтичні мішені – дезадаптивні стереотипи, що підлягають редукції). Загалом описується динамікапрогнозованих змін.

Б. Завдання та структурні частини вступного заняття

Враховуючи складність тієї ситуації, в якій опинився пацієнт (а ситуація психотерапевтичного сеансу для нього нова, незвичайна і тому стресова), а також беручи до уваги його «амбівалентність» (бажання отримати допомогу і небажання «розкриватися» перед незнайомою людиною), необхідно з самого початку правильно структурувати розмову.

Заповнення амбулаторної карти (або виконання запису в історії хвороби) може бути дуже гарною формою налагодити перший психотерапевтичний контакт із пацієнтом, а також є чудовою нагодою отримати найширший спектр інформації про нього. Звичайні графи – ПІБ, вік, сімейний стан (перший/другий шлюб та ін.), діти, освіта, місце роботи, звернення за медичною допомогою тощо – можуть стати гарним приводом, щоб ненав'язливо поговорити з пацієнтом про його життя, намацати проблемні точки, зрозуміти, в якому положенні він зараз. Зацікавлені «уточнюючі» питання психотерапевта щодо кожної з цих граф, з одного боку, демонструють пацієнтові, що лікар небайдужий до нього, до його життя, а з іншого боку, розкривають для лікаря «картину життя» пацієнта (так би мовити, декорації в яких розгортається невротичний розлад).

Після настає період визначення «скарг» пацієнта. Зазвичай пацієнту важко самостійно визначити свій стан, розповісти про нього, тому психотерапевт може підказувати (перетворюючи, зрозуміло, цю розмову над допит, а зацікавлений діалог). Скарги слід групувати:

тривожний регістр – внутрішнє напруження, тривога, почуття занепокоєння, конкретні страхи, нав'язливі стану та інших.;
депресивний регістр – знижений настрій,пригніченість, почуття туги, плаксивість, втрата сенсу життя, суїцидальні думки та ін;
агресивний регістр - дратівливість, запальність, уразливість та ін;
апатичний регістр – втрата інтересів, зневіра, почуття байдужості, втрата відчуття задоволення та інших.;
астенічний регістр - слабкість, загальне безсилля, втома від слабкості та ін;
вегетативні скарги - серцебиття, запаморочення, головний біль, підйоми артеріального тиску, пітливість, задишка, почуття задухи (нестачі повітря), нудота, порушення стільця, стан апетиту, судоми, симптоми, пов'язані зі спазмічними явищами гладкої мускулатури та ін;
психосоматичні захворювання [508] - виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, гіпертонічна хвороба, нейродерміт, астма, остеохондроз, синдром подразненої товстої кишки та ін;
порушення сну – труднощі засинання, ранні чи нічні пробудження, кошмарні сновидіння та інших.;

Бажано, звичайно, говорити з пацієнтом «українською», тобто використовувати зрозумілі йому слова та терміни. Кожен із цих станів добре описувати прямою мовою – так, як це міг би сказати сам пацієнт. Наприклад, почуття апатії можна розшифрувати так: Нічого не хочеться робити. Тільки лежати, відвернувшись до стіни і дивитись на неї»; про суїцидальні думки необхідно запитувати дуже коректно: «А чи не буває такого відчуття, що прямо і жити не хочеться? І туга така, що хоч у зашморг? Так погано, що здається - помреш, і то легше?

Звідси випливає плавний перехід до збору анамнезу:

коли вперше виник цей стан, чим тоді виражалося;
за якою допомогою пацієнт звертався, що допомагало, що не допомагало;
які значущі події відбувалися у цей час життя – у ній, нароботі та ін;
як реагували близькі – батьки, чоловік, діти, друзі та ін;
чи траплялося щось подібне раніше в якихось інших формах та видах;
як розвивався стан із часом;
чи були періоди ремісії, із чим вони пов'язані, що у цей час відбувалося у житті;
чому вирішили зараз звернутися за допомогою і т.д.

Це має бути цілком вільна розмова. Психотерапевт може відволікатися, ставити якісь питання не по суті – якщо видно, що пацієнт чекає на щось подібне. Чим легша і невимушеніша розмова, тим більша ймовірність отримати достовірну інформацію. Перебивати пацієнта можна, але тільки в тому випадку, коли психотерапевт має можливість «довести» за нього деякі малоістотні деталі, які, швидше за все, мали місце. Це продемонструє пацієнтові, що психотерапевт дійсно розуміє його ситуацію, але при цьому ми не втрачаємо можливості отримати достовірну інформацію від першої особи.

Збір сексологічного анамнезу, якщо мова про це сама собою не зайшла раніше, має сенс з огляду на «пікантність» теми віднести на заключну частину «заповнення карти». Тут з'ясовуються особливості сексуальної поведінки людини, характер сексуального життя та проблеми, що виникають у цій сфері життя.

Власне, на цей момент горезвісна «каша з сокири» вже зварена – ми отримали весь обсяг інформації, який необхідний для того, щоб скласти досить повне уявлення про «картину хвороби» нашого пацієнта. Тепер нам відомі головні домінанти та динамічні стереотипи його дезадаптивної поведінки, логіка взаємин «картини» і «схеми» (існуючі тут проблемні точки та порушення), стан та робота «тенденції виживання» (всіх їїгілок), система відносин пацієнта, динаміка стану (з урахуванням підкріплюючих стимулів, блокуючих стимулів тощо), обставини життя пацієнта (її рівень, якість, наповнення тощо), його особистісні (психопатологічні) характеристики… Якби ми розпитували його в лоба – «Скарги?!», або просили б «сформулювати запит на терапію», або дали йому можливість пуститися в «вільні асоціації», або, нарешті, відразу почали прикладати до пацієнта якісь теоретичні схеми (на кшталт "Батько - Дитина - Дорослий"), то дана картина, швидше за все, відкрилася б нам через рік-другий.

Причому ми не лише отримали всю цю інформацію та змогли її структурувати, а й викликали у нашого пацієнта почуття довіри. Він бачить, що ми його розумінням, не засуджуємо, дбаємо про його стан і загалом розуміємо, про що говоримо, а тому, мабуть, і знаємо, що робити. Саме в цей момент вступного заняття і потрібно розповісти пацієнтові про його стан, структуруючи його розповідь, але з точки зору психотерапевтичної діагностики та подальшого психотерапевтичного лікування. Тобто поступово перейти до планування подальшої психотерапевтичної роботи, мотивувати пацієнта активну участь у терапії.

Загалом вступне заняття можна розділити на чотири структурні частини – діагностичну, пояснювальну, мотиваційну та інструктивну.

1. Діагностична частина

Головним етапом діагностичної частини є розгляд поведінки пацієнта у змістовному, функціональному та структурному ракурсах. Для цього психотерапевт збирає докладну інформацію про основні дезадаптивні стереотипи, особливості функціонування патологічної домінанти та співвідношення означають та означуваних, характерних для даної невротичної структури. Такожоцінюється загальний стан «тенденції виживання» та стан її частин (індивідуального, групового та видового інстинктів самозбереження). Результатом проведення діагностичної частини має стати психотерапевтичний діагноз та комплементарний йому клінічний діагноз.

2. Пояснювальна частина

Основним завданням цієї частини є здійснення змін у «картині» та «схемі», покликаних послабити інтенсивність невротичної домінанти і вже на етапі першого заняття покращити суб'єктивне самопочуття пацієнта. Для цього психотерапевт проводить «переозначення» невротичних симптомів, надає пацієнту нову пояснювальну модель, що включає опис індивідуально-стресових умов і психічних механізмів дезадаптації в термінах КМ СПП з урахуванням індивідуального інтелектуально-культурного рівня. Далі описуються принципові шляхи та можливості досягнення адаптації в подібних умовах. Прийняття пацієнтом нової пояснювальної моделі призводить до зниження рівня тривоги та орієнтує діяльність пацієнта у заданому напрямку.

3. Мотиваційна частина

На виконання мотиваційної завдання проводиться дискредитація знакових конструкцій, обгрунтовують дезадаптивні стереотипи поведінки. Оскільки будь-яка дезадаптивна поведінка має в «картині» власне обґрунтування, яке і робить усю патологічну структуру стабільною, перш ніж перейти до роботи зі «схемою», ці конструкти необхідно зруйнувати. Щойно вказані елементи «картини» усунуті, з'являється можливість модифікації поведінки.

Далі здійснюється конфронтація пацієнта з негативними наслідками функціонування невротичної домінанти, для чого докладно пояснюють, як його неадаптивні поведінкові стратегії призводять до виникнення."симптомів". Також пояснюється розвиток патологічного стану за відсутності адекватного психотерапевтичного лікування. Ці дії призводять до появи у «схемі» мотивуючих елементів («базів»).

Для подальшого формування мотиваційної домінанти дискредитуються екстернальні когнітивні конструкти, що заважають їй, зазвичай передбачають залежність емоційного стану і реакцій пацієнта від зовнішніх обставин. Потім пропонується репрезентуюча концепція, що включає інтернальні судження, тобто декларують залежність стану і поведінки пацієнта від нього самого і стверджують принципову можливість регуляції власних реакцій.

Як завершення мотиваційного процесу психотерапевт задає пацієнту – як основний ідеологічний пріоритет – мету; досягнення суб'єктивного психологічного комфорту, після чого дається позитивний прогноз на подолання невротичних порушень за умови дотримання психотерапевтичних рекомендацій (модулі).

4. Інструктивна частина

Проводячи цю частину вступного заняття, психотерапевт разом із пацієнтом визначає психотерапевтичні мішені (дезадаптивні стереотипи, які дають найбільший дискомфорт і підлягають редукції).