21. Хвороби підшлункової залози.
СТРЕС (від англ, stress - напруга), особливий стан організму, що виникає у відповідь на дію сильних подразників або різних факторів, що пошкоджують зовнішнього середовища. Людина проявляється психіч. напругою. Поняття С. запроваджено канад. вченим Г. Сельє (Н. Sclye) в 1936. Він довів, що різні ушкоджуючі агенти (інфекції, інтоксикації, низькі темп-ри, нервово-м'язові навантаження і т. д.), т.з. стресори, що зумовлюють розвиток в організмі стереотипних, неспецифічних. реакцій, прояв яких брало зв. загальним, чи генералізованим, адаптаційним синдромом (ГАС). При ГАС характерні морфологічні. зміни в органах, особливо у ендокринних залозах. Крім ГАС, Сельє виділив місцевий адаптаційний синдром (MAC), типовим проявом якого є запалення. У розвитку ГАС спостерігаються 3 змінюють один одного стадії: тривоги, резистентності і виснаження, які визначаються гол. обр. функцією гіпоталамуса, гіпофіза та кори надниркових залоз. С. не є суто патол. явища; він відбиває сукупність фізіол. реакцій, які готують організм для збереження гомеостазу в період адаптації до дії стресорів. Це дало підставу Сельє висунути ідею про хвороби адаптації, які можна розглядати як невдалу спробу організму впоратися зі шкідливою дією факторів зовнішнього середовища.
С. набуває важливого значення в живі, особливо у зв'язку з перекладом його на пром. основу (див. Комплекси тваринницькі). Є дані, що вказують на те, що С., викликаний тривалим транспортуванням, зміною довкілля, переміщенням з одного приміщення в інше, впливом низьких і високих темп-р, інтенсивною інсоляцією без попередньої адаптації та ін факторами, обумовлює зниження резистентності і імунобіологіч. реактивності організмуТварини, імунізовані в стані С. проти вірусних або бактеріальних інфекцій, не набувають повноцінного імунітету і більша частина їх після контрольного зараження вірулентним збудником гине. С. у передзабійних тварин впливає на якість м'яса. Воно стає рідким, втрачає товарний вигляд і, отже, ступеня втрачає товарні якості.
21. Хвороби підшлункової залози.
Зовнішньосекреторна функція підшлункової залози полягає у виробленні панкреатичного соку, що грає велику роль у перетравленні їжі. Панкреатичний сік має лужну реакцію (рН 83-86). До складу панкреатичного соку входять амілаза, ліпаза та протеїнази. Протеїнази виділяються у кишечник у вигляді проферментів, де активізуються. Так, трипсиноген, що виділяється підшлунковою залозою, переходить в активний фермент - трипсин - під впливом кишкової ентерокінази. Клітини підшлункової залози виробляють також інгібітор трипсину, що оберігає їх від самоперетравлення, частково він виділяється і в складі панкреатичного соку. Виділення ферментів підшлункової залози у просвіт кишки відбувається постійно, але може збільшуватися під впливом низки факторів. Секреторна функція регулюється як нервовим, і гуморальним механізмами. Найбільше значення мають парасимпатична нервова система та виділення секретину ентероцитами. Панкреатичну секрецію стимулює також надходження кислих продуктів, змішаних із шлунковим соком, із шлунка в дванадцятипалу кишку. Незважаючи на порівняно невеликі розміри підшлункової залози, на добу виділяється до 1,5 л панкреатичного секрету.
Фізичне дослідження підшлункової залози має у клініці порівняно невелике значення. Лише іноді при деяких захворюваннях вдається пальпувати щільний тяж у місцірозташування органу. У ряді випадків при пальпації залози визначається болючість дещо вища за пупок, близько середньої лінії або в лівому підребер'ї.
Етіологія.Найбільш частими причинами гострого панкреатиту є зловживання алкоголем, переїдання, рефлюкс жовчі в панкреатичні протоки при жовчнокам'яній хворобі. Рідше панкреатит виникає внаслідок пошкодження проток підшлункової залози при ретроградній панкреатографії, порушення мікроциркуляції в залозі при шоці, синдрому дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові. У 10 – 15 випадків етіологію з'ясувати не вдається.
Головне значення в патогенезі надають активації протеїназ та ліпаз у самій підшлунковій залозі, яка призводить до набряку тканини залози, геморагічних та жирових некрозів. Очевидно, в ряді випадків є і дефіцит інгібітору протеїназ. В останні роки вивчається роль інших ферментів (еластази, фосфоліпази) та кінінів, що активізуються під впливом трипсину (схема 11.2) у розвитку панкреатиту.
Клінічна картина.Провідним симптомом гострого панкреатиту є інтенсивна болючість у лівому підребер'ї. При розвитку кол-лапс відзначається блідість шкірних покривів. Може спостерігатися кровотеча із травного тракту внаслідок пошкодження кровоносних судин еластазою, рівень якої підвищується у крові при панкреонекрозі. Характерною вважається поява зони гіперестезії у вигляді пояса, проте цей симптом спостерігається не завжди. Може розвинутися випіт у плевральній, черевній порожнині або навіть порожнині перикарда, мабуть, обумовлений дією ліпази, що ушкоджує серозні оболонки. Рівень її високий у плевральному випоті, який може бути навіть геморагічний. Внаслідок блювання відбувається зневоднення організму і нерідко.визначається збільшення гематокритного числа. У крові та сечі підвищений рівень амілази. Особливо несприятливе прогностичне значення має тривале підвищення або активність амілази, що безперервно зростає. У ряді випадків при гострому панкреатиті ушкоджуються клітини острівцевого апарату підшлункової залози, що призводить до гіперглікемії, а іноді й глюкозурії.
Лікування.У перші дні хвороби призначають голодну дієту. Для зниження шлункової секреції застосовують холінолітичні пропарати, зокрема атропін по 0,5 мл 0,1% розчину 2-3 рази на добу підшкірно. Шлунковий вміст видаляють за допомогою зонда для попередження стимуляції вироблення секретину.
Для придушення ферментативної активності підшлункової залози призначають трасілол, контрикал. Трасилол вводять внутрішньовенно крапельно по 20 000 - 40 000 ОД у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. У тяжких випадках дозу препарату збільшують.
Для усунення больового синдрому вводять промедол по 1 - 2 мл 1% розчину в поєднанні з атропіном. Останнім часом при гострому панкреатиті застосовують даларгін по 6-12 мл внутрішньовенно крапельно в 3-4 прийоми, а також проводять екстракорпоральне очищення крові. Оскільки при гострому панкреатиті нерідко приєднується вторинна інфекція, часом призначають стрептоміцин по 1 г на добу або тетрациклін.
При проведенні лікування необхідно стежити за рівнем електролітів у крові. У разі виникнення гіпокальціємії вводять препарати кальцію, при гіперглікемії – інсулін. У ряді випадків доцільним є застосування блокаторів Н2-гістамінових рецепторів (циметидину).
Етіологія та патогенез.Багато етіологічних факторів гострого панкреатиту можуть викликати і розвиток хронічного панкреатиту. Серед них особливе значення маєхронічні отруєння. Частою причиною хронічного панкреатиту є переїдання із розвитком гіперглікемії. У ряді випадків хронічний панкреатит розвивається і натомість інших обмінних порушень. Виділяють також вторинний хронічний панкреатит, що спостерігається при хронічному холециститі, холелітіазі, стенозі жовчної протоки, ураження великого дуоденального соска (папілліті), а також захворюваннях шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються дуоденостазом. В останньому випадку може порушуватися пасаж панкреатичного секрету, можливе також проникнення в протоки підшлункової залози кишкового вмісту, що активізує ліполітичні та протеолітичні ферменти панкреатичного соку, спричиняє набряк залози та її пошкодження.
До лікарських засобів, які можуть викликати або принаймні сприяти розвитку хронічного панкреатиту, слід віднести глюкокортикоїдні гормони, тіазидові діуретики, індометацин, деякі наркотичні препарати та естрогени.
Панкреатит може розвинутись у період вагітності, особливо наприкінці її, внаслідок підвищення тиску у порожнині живота.
Патогенез багато в чому подібний до патогенезу гострого панкреатиту, деякі його особливості залежать від характеру етіологічних факторів. Показано, що алкоголь викликає збільшення вмісту в підшлунковій залозі особливого білка – елактоферину, який може преципітуватися (у дрібних протоках з подальшою закупоркою, розривом епітелію і пошкодженням тканини залози). При ожирінні з гіперліпідемією, мабуть, у патогенезі панкреатиту має значення шкідлива дія вільних жирних кислот, що утворюються з тригліцеридів під впливом ліпаз.
У ряді випадків етіологію хронічного, як і гострого панкреатиту встановити не вдається.
Клінічна картина.При тяжкому перебігу захворювання є характерна тріада: стеаторея (а іноді і розгорнутий синдром порушеного травлення), цукровий діабет і значне ущільнення та кальциноз тканини підшлункової залози. Ці симптоми з'являються пізно, у той час як початкові прояви хронічного панкреатиту зазвичай нерезко виражені, тому хворі можуть довгий час не звертатися до лікаря.
При тяжкому загостренні клінічна картина аналогічна такої гострого панкреатиту. Напади виникають з інтервалами від кількох днів до кількох років. Лише у поодиноких випадках хронічний панкреатит проявляється щодо постійними тривалими болями, які, можливо, обумовлені пошкодженням нервових стовбурів і сплетень, що знаходяться навколо підшлункової залози.
У кінцевій стадії тривалого перебігу хвороби може розвинутись клінічна картина недостатності внутрішньо- та зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, а больовий синдром може повністю зникнути. Виділяють три ступені тяжкості перебігу хронічного панкреатиту. Больовий синдром триваліший, відзначається значне підвищення активності амілази в крові. У період загострення порушується як зовнішньосекреторна, і внутрішньосекреторна функція підшлункової залози.
Діагноз та диференціальний діагноз.При легкій і середньотяжкій перебігу хронічного панкреатиту, в період ремісії будь-які зміни при лабораторному та інструментальному обстеженні можуть бути відсутніми. У період загострення панкреатиту відзначають лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ. Найбільш характерно підвищення активності амілази крові, яке спостерігається вже через 1-2 години від початку загострення і скорочується навіть при швидкому зникненні болю протягом 2-3 днів. Трохи пізнішеактивність амілази підвищується у сечі. Діагностичне значення має підвищення рівня ферментів у 2 – 3 рази. Невелике підвищення рівня амілази у сечі чи крові спостерігається при захворюваннях інших органів та застосуванні деяких лікарських речовин (опіатів, кодеїну, метилхоліну). У ряді випадків при загостренні виявляють і підвищення рівня ліпази в плазмі крові, а також тимчасову гіпер-або гіпоглікемію. Для діагностики хронічного панкреатиту в період його ремісії особливо у початкових стадіях має значення визначення співвідношення активності трипсину та інгібітора трипсину, яке в нормі перевищує 100, а при хронічному панкреатиті знижується. Визначають також зміну цього показника, вмісту амілази та ліпази у плазмі у відповідь на введення стимулятора секретину – панкреозіміну. За наявності хронічного панкреатиту співвідношення активності трипсину та інгібітора трипсину знижується, а рівень ліпази та амілази підвищується, тоді як у здорових людей ці показники не змінюються.
При недостатності зовнішньосекреторної функції підшлункової залози слід рекомендувати і в період ремісії панкреатиту значне обмеження їжі жиру (до 50 г на добу). Жири повинні, як і в період загострення, в основному застосовуватися у вигляді рослинних олій, оскільки перетравлення білків завдяки дії протеолітичних ферментів тонкого кишечника певною мірою зберігається і при порушенні зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, обмеження білка не повинно бути значним (близько 1 г на 1 кг маси тіла. При розвитку синдрому порушеного травлення показано застосування панкреатину по 2 – 4 г на прийом під час їди, надалі можливе зменшення дози до 3 г на день. Для запобігання інактивації панкреатину соляною кислотою шлункового соку одночаснопризначають антациди. Як замісні засоби використовують панзинорм, фестал, дигестал, катазим-форте та інші препарати. При розвитку дисбактеріозу кишечника проводиться відповідне лікування, наприклад, призначають біфікол по 5 доз 2 рази на добу та циклами протягом місяця. У дуже важких випадках за наявності гіпопротеїнемії необхідне переливання плазми, введення білкових гідролізатів, жиророзчинних вітамінів. При розвитку вторинного цукрового діабету призначають інсулін, зазвичай, у невеликих дозах (8 – 10 ОД на добу).