3.2. Вивчення стану печінки

Ізотопна гепатографія з 131 I-бенгалрозом є органоспецифічним методом дослідження поглинально-видільної функції гепатоцитів та прохідності жовчних шляхів і за своєю чутливістю перевершує майже всі біохімічні тести. Динамічне дослідження печінки протягом 1-1,5 годин дозволяє виявити мінімальні відхилення функції гепатоцитів, уточнити тип жовтяниці, розмежувати активно- та неактивно протікають форми гепатиту, визначити прогноз захворювання у віддалені терміни після перенесеного гострого гепатиту. Для проведення гепатографії може бути використаний будь-який багатоканальний радіограф. Датчик, призначений для реєстрації радіоактивності в печінці, встановлюється на 2-3 см вище за праву реберну дугу. Другий датчик встановлюється над областю серця (2-3) міжребер'я зліва для реєстрації кліренсу крові. Надходження бенгалрозу в кишечник визначається третім датчиком, що встановлюється зліва на рівні пупка. Після встановлення сцинтиляційних датчиків пацієнту внутрішньовенно вводиться 0,4-0,8 МБк 131 I-бенгалроз. Отримані дані подаються у вигляді трьох кривих, що відображають динаміку вмісту бенгалрозу в печінці (гепатограма), крові (кліренс крові), тонкому кишечнику (еюнограма).

Гепатограма містить 4 сегменти:

сегмент початковий підйом кривої, що триває 40-50 сек і відбиває судинну ємність печінки;
сегмент - більш тривалий і пологий підйом (протягом 24-25 хв), що відбиває накопичення РФП гепатоцитами;
сегмент - крива вирівнює і протягом 20-25 хв. йде у вигляді плато (настає рівновага процесів поглинання та виділення нукліду);
4 сегмент - крива поступово знижується, переважає виділення РФП

За гепатограмою оцінюються такі показники:

Т -час настання максимальної активності у печінці (норма 25-30 хв)
Тн - час настання плато (норма 19-20 хв);
Тк - час закінчення плато (норма 40-45 хв);
Тпр - час тривалості плато (норма 20-25 хв).

Крива кліренсу крові (СКР) відображає швидкість очищення крові від введеного РФП (справжня поглинальна функція гепатоцитів) і визначається за періодом напівочищення крові (хв) або у відсотках. У нормі СКР становить 48-53%. По гепатограмі, що відображає динаміку надходження нукліду в кишечник, визначається час початку підйому кривої вище фонового рівня, що свідчить про прохідність жовчних шляхів (норма 30-35 хв). При обтурації жовчовивідних протоків РФП і після жовчогінного сніданку до кінця дослідження в кишечник не надходить. З іншого боку, у разі збільшується тривалість Тн, подовжується Тпр і Тк. Гепатографія не є специфічним методом будь-якого захворювання. При хронічному гепатиті, цирозі печінки відзначається зниження амплітуди гепатограми, збільшується Тн, подовжується Тк, знижується Скр. Всі ці показники свідчать про різний рівень зниження поглинальної функції печінки.

Морфологічні радіонуклідні методи дослідження печінки використовуються з метою визначення топографо-анатомічних особливостей печінки, селезінки та виявлення наявності портальної гіпертензії. Засновані на вибірковому накопиченні колоїдів у клітинах РЕМ печінки та селезінки з подальшим скануванням або статичною сцинтиграфією. Колоїдні препарати 198 Аu, 99м Тс - фітон або 113 In - каїноль не беруть участь у процесах обміну речовин і тому не виводяться з організму, залишаючись уклітини РЕМ до повного розпаду. Дослідження проводиться у трьох проекціях: передня пряма, права бічна, задня пряма. Показання: гепатомегалія або спленомегалія, необхідність виявлення або виключення первинної пухлини або метастатичних уражень печінки, підозра на наявність ехінококової або іншої кісти, абсцесу печінки, динамічний контроль за станом печінки після хірургічних втручань при абсцесах або травмах печінки, хрон , лімфогранулематоз зі спленомегалією для уточнення стадії захворювання, диференціальна топічна діагностика прилеглої до печінки пухлини черевної порожнини, релаксація правого купола діафрагми, аутоімунна гемолітична анемія та ін. Верхня межа печінки опукла, розташована на рівні 5 ребра, нижня - по краю реберної дуги. Розміри зображення печінки на сканограмі точно відповідає розмірам органу Курлову, масштаб вимірювання на сцинтиграмі 1:2 або 1:5. Латеральний край печінки рівний. Нижня межа печінки може бути рівною або змінювати вирізку на межі правої та лівої часткою (ложе жовчного міхура). Інтенсивність зображення печінки (контрастність) характерна: максимальна інтенсивність посідає центр правої частки з поступовим зниженням контрастності до периферії; у лівій частці інтенсивність зображення на 30% менше, ніж у правій. Характер розподілу РФП у печінці - дифузно-рівномірний у всіх відділах. У селезінці включення препарату у передній проекції зазвичай не відзначається (крім спленомегалії) і лише у задній проекції може виявлятися зображення селезінки. При об'ємному процесі печінки (пухлина, метастази, абсцес, кіста) характерними ознаками є: деформаціяоргана, іноді збільшені розміри та нечіткі контури, осередково-нерівномірний характер розподілу нукліду з наявністю «холодних» зон, симптом зсуву нормально функціонуючої тканини вгору, вниз, убік. У масивній правій частці можна визначити вогнища деструкції печінкової тканини розміром не менше 3 см, у лівій — понад 2 см. У хворих з хронічним гепатитом, жировою дистрофією печінки визначається збільшення органу та зниження контрастності однієї з часток, а також нечіткість меж печінки, іноді — помірне підвищення включення РФП у селезінці. При цирозі, що протікає з синдромом портальної гіпертензії та збільшенням селезінки, спостерігається зменшення розмірів та деформація контурів печінки зі зниженою контрастністю та значним накопиченням нуклеїду у селезінці, червоному кістковому мозку (хребет, кістки таза). У разі тяжкого порушення кровообігу із вираженими застійними змінами у печінці значно збільшено зображення всього органу з явним дифузно-нерівномірним розподілом препарату.

Функціонально-морфологічне радіонуклідне дослідження печінки є динамічною гепатобілісцинтиграфією з використанням сучасної g-камери з ЕОМ і радіонукліду 99м Тс-ХІДА (ТСК-15) активністю 60-80 МБк. Особливістю препарату є низьке променеве навантаження на пацієнта (0,2 м), яке не лімітує його застосування в дитячій практиці. У записаній на згадку комп'ютера інформації вибирають 4 «зони інтересу»: жовчний міхур, печінку, серце, кишечник. На ЕОМ розраховують такі параметри:

кліренс крові (напівперіод очищення);
час максимального накопичення препарату у печінці (Тпеч.);
час напіввиведення препарату з печінки (Т1/2, печ.); - Показник концентраційної функції жовчного міхура;
тривалість латентногочасу на початок випорожнення жовчного міхура (Тлат);
показник рухової функції жовчного міхура;
час початку та інтенсивність надходження препарату в кишечник (Ткіш).

Кількісний аналіз кривих «активність-час», отриманих із «зон інтересу», та вищевказаних параметрів дозволяє комплексно оцінити поглинально-видільну функцію печінки; концентраційну та моторну функцію жовчного міхура; визначити наявність рефлюксу жовчі у шлунок; ступінь прохідності жовчних шляхів; виявити неспроможність сфінктерів Одді та Люткенса; уточнити наявність холестазу; охарактеризувати морфологічний стан печінки, жовчного міхура, усередині - та позапечінкових жовчовивідних проток.