32. Внутрішня картина хвороби, як складний психосоматичний феномен.
Термін «внутрішня картина хвороби» (ВКБ) був запропонований Р. А. Лурією та визначений ним як «все те, що відчуває і переживає хворий, усю масу його відчуттів, не тільки місцевих хворобливих, але його загальне самопочуття, самоспостереження, його уявлення про своєї хвороби, про її причини, - все те, що пов'язане для хворого з приходом його до лікаря, весь той величезний внутрішній світ хворого, який складається з дуже складних поєднань сприйняття та відчуттів, емоцій, афектів, конфліктів, психічних переживань та травм».
Можна виділити два підходи до внутрішньої картини хвороби: медичний та психологічний.
Хвороба не є чимось зовнішнім, абстрактним для людини: це не хвороба взагалі, а її «особиста», конкретна хвороба, що виявляється через певні симптоми, що має свою динаміку тощо. Завжди відбувається «віднесення уявлень… до себе, заломлення через емоційно-мотиваційну сферу» (Султанова, 2000). Тому доречно співвідносити ВКБ та образ Я: з одного боку, образ Я впливає на формування ВКБ, а з іншого – з урахуванням особливостей ВКБ йде подальша побудова образу Я. У будь-якому випадку, потрібно пам'ятати, що діагноз та тяжкість захворювання однозначно не задають внутрішню картину хвороби.
ВКБ є універсальною реакцією людини на ситуацію функціонального порушення в організмі. Змістом ВКБ є весь комплекс переживань, відчуттів, прогнозів, пов'язаних із хворобою та її лікуванням.
ВКБ є психічною освітою, що підкоряється закономірностям розвитку та формування особистості. У процесі свого становлення ВКБ включається в образ Я (або спочатку формується як частина цього образу), після чого формування йде через взаємодію та взаємовплив цих двох структур.
Найважливіші характеристики ВКБ:
1.універсальність (виникає при будь-якому захворюванні);
2. можливість простежити у дорослого становлення цього новообразования;
3. ВКБ – продукт своєї активності пацієнта. Пізнання самого себе як хворий.
4. Вторинне, психологічне за своєю природою явище. Психологічне новоутворення, що має складну структуру і таку ж складну ієрархічно організовані механізми функціонування;
6. Сама ВКБ, склавшись, стає найважливішою умовою подальшого існування та функціонування людини;
7. ВКБ у ряді випадків починає детермінувати успіх лікування та одужання;
8. На початкових етапах становлення ВКБ може бути використана як метод, засіб діагностики особистості пацієнта.
9. ВКБ доступна «корекції» у процесі психотерапії.
I. Сенсорний компонент (сукупність всіх відчуттів, скарг):
- Власне тілесні відчуття
- Емоційний тон відчуттів
II.Раціональний, інтелектуальний компонент:
- Інформація про хворобу
- власний досвід хвороби
- очікувані результати лікування
Одним із факторів, що впливають на формування ВКБ та психосоматичний розвиток у цілому, є вік.
У формуванні ВКБ індивідуально-типові властивості грають головну роль зрілості, тоді як у дитинстві важливіше вікові особливості. З розвитком особистості перебудовується і співвідношення структурних компонентів ВКБ: чуттєвий аспект стає менш значущим і натомість зростаючого впливу інших аспектів (мотиваційного, інтелектуального). Ставлення до хвороби формується через співвідношення відчуттів із системою цінностей, уявленнями пацієнта про себе. Не слід забувати, що подальша побудова образу Я (і розвиток особистостізагалом) йде з урахуванням особливостей ВКБ.
Вклад сім'ї особливо ясно видно на матеріалі дітей, які рано перенесли операцію з усунення пороку серця. Вся їхня внутрішня картина хвороби формується під впливом відношення дорослих (відчуттів як таких немає). При вихованні дитини як «хворої», при обмеженні її активності, гіперопіці та зайвій турботі про самопочуття, об'єктивно здорова дитина стає суб'єктивно хворою людиною. Він засвоює, інтеріоризує уявлення оточуючих про свій стан і будує свою поведінку відповідно до них. Особливості батьківського виховання значною мірою визначають характер ВКБ на ранніх етапах розвитку особистості.
У зрілому віці сім'я, найближче оточення зберігають значний вплив. Наприклад, відхід з роботи або розлучення може серйозно змінити ставлення пацієнта до своєї хвороби.
Особливості ВКБ у різному віці:
| Молодший вік (6-10/11 років) | Підлітковий вік |
| Не виникає свідомості хвороби. Депресії немає. Дитина не може спертися на дані самоаналізу, рефлексії, у нього немає психічних засобів для цього. Немає еталонного уявлення про здоров'я/хворобу. Активність самопізнання є, вона спирається на систему зовнішніх обмежень, що створює хворобу. Хвороба постає для дитини як система обмежень, одна з головних – фрустрація рухової активності. Інше обмеження – фрустрація пізнавальної потреби (особливо у разі стаціонювання). Ситуація лікування також представляє хворобу. Головна роль належить найближчим дорослим. |
Інший варіант відповіді:
Вікова динаміка ВКБ.
Зміст ВКБ в дітей віком залежить й не так від характеру хвороби, про її локалізації, від ступеня вітальної загрози, як від психологічних особливостей дитячого віку; вона пов'язана з провідною діяльністю, характерною для певного вікового періоду.
У дітей до 10 років ще не сформовано культурно-еталонне уявлення про хворобу та здоров'я; не сформовано образ тілесного Я, ставлення до власному тілі досить розрізнені, недиференційовані. У дитини ще немає психологічних засобів розуміння власного стану, аналізу тілесного самопочуття. Хвороба презентується дитині через систему обмежень:
- обмеженнярухової активності, яка є необхідною умовою психічного розвитку; важлива для повноцінного перебігу ігрової діяльності, тому хвороба часто сприймається як порушення чи руйнація гри;
- обмеження пізнавальної активності – особливо яскраво поводиться у молодшому шкільному віці; до 70% дітей у стаціонарі вважають себе нещасливими, т.к. що неспроможні відвідувати школу, спілкуватися з однолітками;
- ситуація лікування пов'язана із застосуванням неприємних, болючих процедур; часто виникають страхи, які можуть фіксуватись, особливо при тривалому лікуванні.
Важливим фактором формування ВКБ є близький дорослий (його емоційна реакція, оцінки, переконання), а також лікарі та медперсонал; вони сприяють означенню тілесних відчуттів.
Факт виписки, усунення болю часто розглядається дитиною як акт лікування.
У передпідлітковому та підлітковому віці формується тілесне Я як необхідний елемент образу Я в цілому. Є диференційоване уявлення про тіло, тіло знаходить мову опису окремих органів, тілесного стану, тілесного самопочуття. Отже, у період виникає можливість самоаналізу, самостійного визначення тілесних феноменів. Мають значення ті фрустрації, які створює хвороба, особливо під час хронізації. Основними перешкодами для підлітка є:
- дефіцит спілкування з однолітками, що може бути викликано характером захворювання (наприклад, стаціонарне лікування) або встановлюватися довільно внаслідок самоізоляції через психотравмуючий вплив хвороби (наприклад, при псоріазі); самоізоляція може призводити до вторинної аутизації і до сильної прихильності до батьків;
- Відчуття зупиненості життя, т.к. у цьому віці формуються життєвіплани, а хвороба становить загрозу їхнього здійснення.
До підліткового віку відносяться перші вдалі та невдалі способи впорання. Існує 3 основні стратегії:
- надактуалізація майбутнього – хвороба сприймається як важка життєва ситуація, перешкода шляху досягнення життєвих цілей, але переборна; підліток будує реальні плани на майбутнє з урахуванням хвороби та перешкод; підліток відкритий контакту, немає конфлікту та агресії;
- догляд у фантазії – побудова барвистого ілюзорного світу, у якому хвороба відсутня; підліток мало доступний контакту, негативний щодо будь-яких впливів; конфліктний;
- самоізоляція (аутоінвалідизація) – виникає у ситуації симбіозу; вся сім'я у ситуації хвороби дитини займає стратегію оборони, отже дитина не долає труднощі, пов'язані з хворобою, у неї може виникнути іпохондричний фіксація.
Можна розглянути вікову динаміку ВКБ на прикладі хворих на атопічний дерматит і псоріаз.
Діти молодшої вікової групи були слухняними, сумлінними у навчанні, у своїй відзначалася несамостійність, залежність від батьків. У них представлений рівень глибокого чуттєвого відображення хвороби (свербіж, неприємні процедури лікування) при спокійному ставленні до неї та розумній оцінці ступеня її тяжкості та наслідків. Вони не почуваються неповноцінними, не приховують свою хворобу, у них багато друзів. Для них провідною є навчальна діяльність, і хвороба не перешкоджає її реалізації, тому емоційний компонент ВКБ відсутня. Ставлення до хвороби байдуже, т.к. вона не торкається смислової ієрархії особистості.
У середній віковій групі (пубертат) на 1 план виступає емоційна оцінка хвороби та її наслідків. Життя будується виходячиіз цієї емоційної оцінки: намагаються приховати дефекти зовнішності. Провідна діяльність – інтимно-особистісне спілкування, але є дефект зовнішності, тому підлітки починають менше спілкуватися, стають потайливими. Особистісний сенс хвороби у прагненні приховати її від оточуючих.
У старшій віковій групі першому плані виходить раціональна переробка. Особистісний сенс - подолання хвороби. Починають застосовувати власне психологічні прийоми компенсації, виробляється система цілей, досягнення яких веде хворого ситуації хвороби, т.к. провідна діяльність – професійна.
9. Роль емоцій у виникненні психосоматичних захворювань. Експериментальні факти, клінічні спостереження.