48. Панічне розлад. Генералізований тривожний розлад.
1.Панічне розлад(епізодична пароксизмальна тривожність)- це тривожний розлад, при якому основною ознакою є повторні напади важкої тривоги (паніки), які не обмежуються певною ситуацією або обставинами і тому непередбачувані. Панічне розлад - це психічний розлад, що характеризується спонтанним виникненням панічних атак від декількох разів на рік до декількох разів на день і очікуванням їх виникнення.
Інша назва цього захворювання – епізодична пароксизмальна тривожність.
До повсюдного застосування МКБ-10 це захворювання в залежності від провідного симптому називали по-різному: "кардіоневроз", "ВСД (вегетосудинна дистонія) з кризовим перебігом", "НЦД (нейроциркуляторна дистонія)".
Клінічна картина та діагностичні критерії
У людей, які страждають панічним розладом, як правило, спостерігаються серії інтенсивних епізодів крайньої тривоги — панічних атак. Панічні атаки зазвичай продовжуються близько 10 хвилин, але можуть бути і короткочасними - близько 1-5 хвилин, і тривалими - до 30 хв, при цьому відчуття тривоги може зберігатися в
протягом 1:00. Панічні атаки можуть відрізнятися за набором симптомів або однотипними (тобто тахікардія, пітливість, запаморочення, задишка, тремор, переживання неконтрольованого страху і т. д.). У частини пацієнтів ці стани спостерігаються регулярно — іноді щодня або щотижня. Зовнішні симптоми
Діагностичні критерії МКХ-10
1.Повторні, непередбачувані напади (які обмежуються певною ситуацією) вираженої тривоги (паніки). 2.Вегетативні больові симптоми, що супроводжують тривогу, дереалізація і де-
персоналізація. 3.Вторинні страхи смерті табожевілля (?). 4.Вторинне уникнення будь-якої ситуації, в якій панічна атака виникла вперше. 5.Вторинні страхи самотності, людних місць, повторних панічних атак.
6. Панічне розлад є основним діагнозом у разі відсутності будь-якої фобії як первинного розладу (інакше панічна атака сприймається як ознака вираженої фобії). 7.Достовірний діагноз панічного розладу вимагає, щоб кілька важких нападів тривоги спостерігалося щонайменше протягом одного місяця і відповідали наступним вимогам: а.Панічний розлад виникає за обставин, не пов'язаних з об'єктивною загрозою (можлива тривога попередження атаки). Б. Панічне розлад не обмежується відомою, передбачуваною ситуацією. В. Наявність вільних від тривоги періодів між атаками.
Панічне розлад необхідно відрізняти від ряду соматичних хвороб та станів, до яких відносяться серцево-судинні розлади, хронічні обструктивні хвороби легень, деякі ендокринні та метаболічні розлади (хвороба Кушинга, порушення електролітного обміну, гіпертиреоз, гіперглікемія,
захворювання паращитовидних залоз), епілепсія, особливо скронева; пептична виразка, феохромоцитома, легенева емболія [4], вестибулопатії, пухлини ЦНС, бронхіальна астма, ефекти деяких лікарських засобів та наркотичних речовин [5], стани після сильних опіків та великих хірургічних втручань. А також від психічних захворювань і розладів, які можуть супроводжуватися панічними атаками - наприклад, встановлених фобічних розладів (F40.x), постравматичного стресового розладу, обсесивно-
компульсивного розладу, соматоформних розладів (F4x.x) та інших подібних порушень.Панічні атаки можуть бути вторинними по відношенню до депресивних розладів тривожного спектру, особливо у чоловіків, і якщо виявляються критерії депресивного розладу, то панічний розлад не повинен встановлюватись як основний діагноз.
Протягом та поширеністю
Панічне розлад зазвичай починається в молодому віці, рідше в дитячому та зрілому. За результатами досліджень, близько 1,7% дорослого населення США мали симптоми панічного розладу (жінки хворіють частіше у 2-3 рази). Захворювання має хвилеподібний перебіг; близько половини хворих в цілому одужують,
інші ведуть відносно нормальне життя, незважаючи на збереження симптоматики та наявність рецидивів.
Затяжному перебігу панічного розладу сприяють неадекватні та несвоєчасні лікувальні заходи. Тривожні розлади, у тому числі панічне, діагностуються лише у 50% пацієнтів із очевидними симптомами. Менше ніж 50% пацієнтів отримують якесь лікування і менше 30% - адекватну терапію.
Незважаючи на обов'язкову присутність вегетативної дисфункції у нападі та часто неявний характер емоційних розладів, основними методами лікування ПР є психотерапія та психофармакологія. Використовуються антидепресанти групи СІОЗС (флуоксетин, пароксетин) – тривало, не менше 6 місяців та транквілізатори (алпразолам, клоназепам), коротким курсом – до 14 днів.
Протягом деякого часу високоактивні бензодіазепіни, такі як алпразолам та клоназепам, вважалися препаратами першого вибору під час лікування панічного розладу. Але відсутність ефективності щодо симптомів депресії, яка часто поєднується з панічними атаками, та виражені побічні ефекти знизили їхню популярність. Препаратами першої лінії виборустали СІЗЗС. У пацієнтів з маніакальними станами в анамнезі краще застосування бензодіазепінів, оскільки, на відміну від антидепресантів, вони не провокують
манію. Використання про вегетотропних препаратів (анаприлин, пирроксан, беллоид, белласпон) разом із судинно-метаболической терапією (циннаризин, кавінтон, трентал, ноотропіл, пірацетам, церебролизин) неефективно, що підриває віру у можливість лікування і сприяє. Не всі класи психотропних препаратів однаково ефективні щодо паніки. При правильному підході панічне розлад добре піддається лікуванню. Необхідний індивідуальний план лікування для кожного хворого, який слід розробити пацієнтові разом зі своїм лікарем. Доведено ефективність когнітивно-поведінкової психотерапії при лікуванні панічного розладу. З погляду психотерапії основною причиною панічного
розлади вважаються витіснені психологічні конфлікти, які знаходять виходу, неможливо знайти усвідомлені і дозволені людиною внаслідок різних причин. За допомогою психотерапевта чи психолога можна усвідомити психологічну проблему, побачити способи її вирішення, опрацювати психологічний конфлікт. Для усунення тривожних думок, що викликають панічну атаку, можна використовувати метод «зупинення думки».
Теорії про походження захворювання
Серотонінова теорія- дані про роль серотоніну в патогенезі ПР отримані у фармакологічних дослідженнях. Дослідження нейроендокринних реакцій у відповідь на введення серотонінергічних препаратів виявили у хворих на панічні розлади певні зміни (зміна секреції кортизолу у відповідь на введення фенфлураміну та мета-хлорфенілпіперазину). Можливо, у хворихпанічним розладом змінено вміст пов'язаного з серотоніном білка тромбоцитів. Також проводилися дослідження зв'язку панічного розладу з виробленням антитіл до серотоніну. Має значення взаємодія серотонінергічної та інших нейромедіаторних систем. Зв'язок між серотонінергічною та норадреналінергічною системами дозволяють пояснити порушення вегетативної регуляції при панічному розладі. СІЗЗС можуть також зменшувати симптоми панічного
розлад опосередковано через вплив на норадренергічну систему. Наприклад, флуоксетин здатний нормалізувати MHPG-реакцію на введення клонідину у хворих із ПР.
Респіраторні теорії— пояснюють виникнення панічного розладу збоєм у регуляції дихання та виникненням «аварійної» реакції. Панічна атака провокується недостатністю дихання через активізацію «центру ядухи».
Нейроанатомічна модельпередбачає, що панічна атака пов'язана з гіперактивацією стовбурових структур, що проявляється у зміні дихальних функцій, дисфункції серотонінергічних та норадреналінергічних структур. Інші прояви дана модель пов'язує з порушеннями функціонування інших відділів мозку – лімбічні структури – тривога очікування, порушення у префронтальній корі – обмежувальна поведінка.
Генетичні гіпотези— спроба визначення генетичних локусів, відповідальних розвиток панічного розладу, залишається без успіху досі. Панічне розлад часто зустрічається у близьких родичів, що може говорити про роль спадковості. Також було встановлено коморбідність з такими захворюваннями, як біполярний афективний розлад, алкоголізм.
Вегетативні теоріїзасновані на вивченні кардіальнихпоказників взаємодії парасимпатичної та симпатичної систем та реакцій на норадренергічні препарати (дослідження з клонідином). У дорослих хворих виявлено згладжування кривої секреції гормону росту у відповідь на введення клонідину, що вказує на
зниження чутливості гіпоталамічних .2-адренорецепторів, також спостерігається підвищення артеріального тиску та рівня MHPG. При успішному лікуванні панічного розладу відбувається відновлення нормальної реакції у вигляді зниження MHPG у відповідь на введення клонідину.
Умовно-рефлекторна теорія— імовірно, будь-яка тривожна реакція виникає в результаті взаємодії мигдалика зі стовбуровими структурами, базальними гангліями, гіпоталамусом та корковими шляхами. Внутрішні стимули сприймаються як умовні стимули, здатні запускати панічну атаку. Панічна атака виникає внаслідок активації нервових шляхів, які забезпечують виникнення умовно-рефлекторної фобічної реакції у відповідь нормальні коливання фізіологічних функцій. Підтверджує цю теорію і те, що на основі дихальної та
фізіологічної реакцію вдихання вуглекислого газу можна виробити умовний рефлекс.
Когнітивні теорії- імовірно, на розвиток панічних атак впливає низка когнітивних факторів. У хворих з панічним розладом спостерігається підвищена тривожна чутливість та зниження порога сприйняття сигналів від внутрішніх органів. Такі люди повідомляють про значнішу кількість симптомів при провокації тривоги фізичним навантаженням.
2.Генералізований тривожний розлад- це розлад, при якому основною рисою є тривога, яка носить генералізований і стійкий характер, але не обмежується якимись певними середовищнимиобставинами і навіть не виникає з явною перевагою у цих обставинах (тобто вона
Що провокує Причини Генералізованого тривожного розладу:
Існують факти, що підтверджують генетичне походження панічних розладів (15% родичів першого ступеня занедужує). Психоаналіз розглядає розлад як результат невдалого несвідомого захисту проти деструктивних імпульсів, що викликають тривогу.
Симптоми Генералізованого тривожного розладу:
Як і при інших тривожних розладах домінуючі симптоми дуже варіабельні, але частими є скарги на почуття постійної нервозності, тремтіння, м'язова напруга, пітливість, серцебиття, запаморочення та дискомфорт в епігастральній ділянці. Часто виражаються страхи, що хворий або його родич скоро захворіють, або з ними станеться нещасний випадок, а також інші різноманітні хвилювання та погані передчуття. Цей розлад більш характерний для жінок і часто пов'язаний з хронічним стресом середовищі. Течія по-різному, але
є тенденції до хвилеподібності та хроніфікації.
Діагностика Генералізованого тривожного розладу:
У хворого мають бути первинні симптоми тривоги більшість днів у період принаймні кілька тижнів поспіль, а зазвичай кілька місяців. Ці симптоми зазвичай включають:
-Побоювання (турбота про майбутні невдачі, відчуття хвилювання, труднощі у зосередженні та ін);
-моторна напруга (метушливість, головний біль напруги, тремтіння, неможливість розслабитися);
-вегетативну гіперактивність (потливість, тахікардія або тахіпное, епігастральний дискомфорт, запаморочення, сухість у роті та ін.)
-У дітей можуть бути вираженими потреба бутизаспокійливі та рецидивні соматичні скарги.
Транзиторна поява (на кілька днів) інших симптомів, особливо депресії, не виключає генералізованого тривожного розладу як основного діагнозу, але хворий не повинен відповідати повним критеріям депресивного епізоду, фобічного розладу тривожного, панічного розладу, обсесивно-компульсів.
Лікування Генералізованого тривожного розладу:
Антидепресанти, транквілізатори, поведінкова терапія, сімейна терапія, психоаналіз.