7 пацієнтів додатково отримали тромболізис іншим тромболітиком (стрептокіназа або пуролаза). Ще 8 пацієнтам після неефективного тромболізису (7 після тромбовазіму та 1 після стрептокінази) було проведено екстрене стентування інфаркт-пов’язаної КА.
За відсутності ознак реперфузії КА після введення тромбовазіму
Частота рецидивів ІМ між групами достовірно не відрізнялася і склала 11% (13 хворих) та 7% (8 хворих) в 1 та 2-й групах відповідно.
Летальність склала в 1-й групі 4,7% (4 хворих) проти 11,0% (9 хворих) у 2-й групі. Усі загиблі групи тромбовазима померли внаслідок розвитку істинного кардіогенного шоку.
У групі стрептокінази причини летальних наслідків: 5 – кардіогенний шок, 1 – фібриляція шлуночків, 2 – розрив міокарда, 1 – геморагічний інсульт. При введенні тромбовазиму у 4 хворих з'явилися пірогенні реакції: температура тіла підвищувалася до 38°С, супроводжувалася ознобом, купіювалася введенням димедролу та реланіуму (табл. 12). При введенні СК таких реакцій не відмічено, але була 1 алергічна реакція у вигляді висипань на шкірі.
Таблиця 12
У групі тромбовазиму з геморагічних ускладнень спостерігався лише 1 випадок мікрогематурії, а в групі СК відзначено 5 «малих» геморагічних ускладнень у вигляді підшкірних гематом у місцях ін'єкцій гепарину, 1 мікрогематурія та одна серйозна кровотеча у вигляді внутрішньомозкової крововиливу. пацієнта.
Введення тромбовазиму не призводило до суттєвого зниження АТ, і всього у 2 пацієнтів знадобилося тимчасове припинення інфузії тромболітика через гіпотонію проти 6 таких хворих у групі СК.
Показники концентраціїплазміногену та фібриногену крові протягом першої доби лікування у групі тромбовазиму не змінилися, тоді як у групі СК спостерігалися закономірні зниження цих показників (табл. 13).
Таблиця 13
Динаміка показників гемостазу
Найбільш важливим результатом проведеного клінічного дослідження слід вважати той факт, що у клініці підтвердився тромболітичний ефект тромбовазіму, який був виявлений на доклінічній стадії роботи в експерименті. Виявлено, що у використаних дозах ефект тромбовазиму носить дозозалежний характер: якщо в I–II фазах дослідження при введенні ударної дози 800–1600 ОД препарату частота реперфузії КА становила лише 32%, що треба розглядати як ефект плацебо, то при введенні 2000 ОД зростає до 59%. Хоча статистично значущої відмінності за частотою реперфузії КА між групами тромбовазіму і стрептокінази не отримано, складається враження, що тромболітична активність тромбовазіму поступається активністю стрептокінази, і ця відмінність має досягти достовірності зі збільшенням кількості хворих.
На відміну стрептокиназы, тромбовазим не знижує рівень плазминогена, тобто. не є його активатором. Також підтверджено дані доклінічних досліджень, що тромбовазим не значно знижує рівень загального фібриногену, тобто. він не має системної літичної дії. Тому його можна класифікувати як фібринспецифічний тромболітик. Ці особливості тромбовазіму обумовлюють те, що тромболізис тромбовазимом вимагає обов'язкового поєднання з гепаринотерапією для профілактики ретромбозів.
В експериментальній частині роботи після введення тромбовазиму у щурів виявлено статистично значуще зниження концентрації фібриногену, а у хворих на інфаркт міокарда такогоне виявлено. Така різниця в результатах обумовлена, ймовірно, різними дозами тромбовазиму: якщо у щурів було 300 ОД/кг, то у хворих – лише 60 ОД/кг.
Т.к. тромбовазим не є активатором плазміногену, він не активує і брадикінін-кінінову систему і в результаті не знижує АТ на відміну від інших тромболітиків, особливо стрептокінази.
Відносно невисока летальність особливо в групі тромбовазиму обумовлена тим, що в дослідження не включалися найбільш важкі хворі з кардіогенним шоком і старечого віку. Проведене стентування КА у кількох хворих також, ймовірно, сприяло зниженню летальності. Не можна виключити, що певною мірою на кінцеві точки могли вплинути інші ефекти тромбовазиму: в експериментальній частині роботи було виявлено, що тромбовазим знижує агрегабельність еритроцитів, зменшує в'язкість плазми та має виражену протизапальну дію. Але це лише припущенням, т.к. протокол дослідження не передбачав вивчення цих ефектів.
Таким чином, проведене дослідження поки що не дозволяє рекомендувати використання тромбовазіму в широкій клінічній практиці. Але підтверджена тромболітична активність тромбовазиму у хворих на інфаркт міокарда та деякі переваги його перед стрептокіназою – насамперед зменшення небезпеки геморагічних ускладнень та відсутність алергенності, що дозволяє вводити його повторно – дають основу для продовження досліджень. Необхідно покращувати якість препарату для виключення пірогенних реакцій, збільшувати його тромболітичну активність і на цій підставі продовжувати пошук найефективніших доз та режиму введення. Ймовірно, буде потрібно подальше збільшення ударної дози. Відповідно до звіту «Вивчення гостроїтоксичності тромбовазиму» максимально переносимою дозою при струминному введенні є 330 ОД/кг, що при масі пацієнта в 70 кг становить 23100 ОД. Тобто. використані дози у проведеному клінічному дослідженні знаходяться лише на нижній межі «терапевтичного вікна», і є великі можливості для підвищення цієї дози.
Можливості тієнопіридинів при гострому інфаркті міокарда
Оцінка ефективності тіклопідину при ГІМ
Як видно з таблиць 14 і 15, наприкінці першої доби ГІМ показники агрегатограми між групами не відрізнялися. Очевидно, у хворих на гострий артеріальний тромбоз, яким є гострий інфаркт міокарда, різниця в ефективності застосовуваних препаратів у першу добу захворювання проявитися не встигає. На 7-му добу захворювання у 2-й групі порівняно з l-ю відбувається достовірне зменшення амплітуди агрегації при максимальній та оптимальній концентраціях індуктора і є тенденція до збільшення індексу дезагрегації при максимальній концентрації індуктора: 44,25±14,92 проти 13, 74±6,64 (р = 0,006).
Таблиця 14
Динаміка амплітуди агрегації тромбоцитів (%)