АКТ на засипку (обвалування) укладеного трубопроводу, ПТО

на засипку (обвалування) укладеного трубопроводу

від ” ” __________ 19___ р.

Ми, що підписалися нижче: представник замовника ________________

__________________________________ та робітник _____________

організація, прізвище, ініціали) (посада,

організація, прізвище, ініціали)

склали цей акт у тому, що на ділянці ______________________ дроти загальною протяжністю ______________________ м

від км ___________ ПК до км ____________ ПК

зроблено засипку ____________________ дроту відповідно до вимог проекту та робочих креслень №№ _______________________.

На ділянках загальною довжиною ____________________________ м

від км ___________ ПК до км ____________ ПК

засипка зроблена ґрунтом з гранулометричними розмірами, що не перевищують вимог СНиП _________________.

На ділянках загальною довжиною ____________________________ м

від км ___________ ПК до км ____________ ПК

виконано присипку покладеного __________________________ дроту для захисту від пошкоджень подрібненим ґрунтом товщиною шару ___________ см, після чого виконано засипання ґрунтом з фракціями, що перевищують вимоги будівельних норм та правил.

На підставі викладеного засипка __________ дроту на зазначених ділянках вважається прийнятим.

Представник замовника ____________________ _________________ _____________

(прізвище, ініціали) (підпис) (дата)

Виконавець робіт____________________ _________________ _____________