Акт про появу на роботі у нетверезому вигляді

АКТ про появу _________________________________________ (П.І.Б.)

на роботі у нетверезому стані

м. ___________________ "___"_______________ 20___ р.

Ми, що нижче підписалися: ________________________________________, (П.І.Б., посада, місце роботи)

у присутності _______________________________________________________ (П.І.Б.)

склали цей акт про наступне:

"___"_____________ 20____ р. в _____________ год. __________ хв.

_____________________________________________________________________ (П.І.Б., посада, місце роботи)

виник у нетверезому стані на роботі ___________________________. (місце роботи)

У нього спостерігалися, зокрема, такі зовнішні ознаки

алкогольного сп'яніння: __________________________________________

Факт знаходження ________________________________________________ (П.І.Б.)

у нетверезому стані підтвердити медичним висновком

неможливо, оскільки ______________________________________________ (П.І.Б.)

відмовився пройти медичний огляд на предмет виявлення алкоголю в крові.

У чому й розписуємось:

1. ___________________________________________________ (підпис)

2. ___________________________________________________ (підпис)

3. ___________________________________________________ (підпис)

Від підпису відмовився__________________________________________. (П.І.Б.)

У разі відмови "актованого" від підписання акта після позначки про це укладачі акта розписуються ще раз.