Акушерський поворот внутрішні способи повороту плода
ІІ.Внутрішні способи повороту плода. При них рука акушера (рис. 5 і 6) вводиться в піхву і матку (якщо шийка її згладжена і матковий зів розкритий повністю), що дозволяє повернути плід із поперечного та поздовжнього положень.
1. Внутрішній (класичний) акушерський поворот за поперечного положення плода на ніжку. Одна рука акушера вводиться в матку, інша розташовується зовні на черевних покровах породіллі. Поворот здійснюється у три етапи.
Перший етап: запровадження руки. При поперечному положенні плода повороту вводиться рука, відповідна тазовому кінцю плода. Другий етап: відшукування та захоплення ніжки. При поперечному положенні, передньому вигляді (спинка допереду) захоплюється нижня ніжка, так як при захопленні вищелеглої легко може вийти задній вигляд, що є невигідним. При задніх видах, навпаки, слід захоплювати ніжку (мал. 8), так як при цьому легше вдається перевести задній вигляд у передній. При відшукуванні ніжки можна користуватися двома способами: йти прямо туди, де вона лежить (короткий, або німецький спосіб), або добиратися до неї поступово - спочатку просуваючи руку вздовж спинки плода, спуститися на сідниці, потім йти по стегну, гомілки і дійти до відповідної ніжки (довгий, або французький, спосіб), яку і захоплюють у гомілковостопному суглобі. При виборі ніжки користуються французьким методом. Захоплюють ніжку або двома пальцями (вказівним та середнім) внутрішньої руки в області кісточок, або всією рукою (рис. 7 та 9). Шукають і захоплюють завжди одну ніжку.
Захопивши ніжку, плід переводять з поперечного положення в неповне ножне передлежання, при якому сідниці, йдучи разом з іншою ніжкою, сприяють кращому розширенню маточного зіва і, отже,краще підготовляють м'які родові шляхи для подальшого проходження голівки. При відшукуванні ніжки зовнішня рука допомагає внутрішній; лежачи на тазовому кінці плода, вона зводить його до входу в таз, назустріч внутрішній руці. Як тільки ніжка знайдена та захоплена, необхідно негайно перенести зовнішню руку з тазового кінця на головку та відштовхувати останню. Якщо цього не зробити і після захоплення ніжки зовнішню руку залишити в колишньому положенні, натискаючи нею на тазовий кінець, може статися так зване утиск головки - ускладнення, яке загрожує повною невдачею повороту. Третій етап: повертання плода – самий поворот. Тут потрібно пам'ятати три правила: повертання плода необхідно проводити поза сутичкою; тракцію (потяг) слід робити вниз, у напрямку до промежини, так як при тракціях на себе і особливо вгору заважатиме симфіз; робити ці тракції до тих пір, поки зі статевої щілини не вийде коліно плода. Тільки тоді можна бути впевненим, що плід набув правильного положення. Коли ніжка виведена до коліна, поворот закінчено. Далі, якщо немає спеціальних показань, пологи надаються силам організму породіллі і ведуться так, як при неповному ножному передлежанні (див. Пологи, тазові передлежання). В даний час, ґрунтуючись на даних клініки, більшість акушерів дотримується іншої тактики: задля збереження життя плоду слідом за класичним акушерським поворотом виробляють плоду за тазовий кінець.
2. Внутрішній поворот плода при головному предлежании (подовжнє черепне положення) на ніжку робиться за тими самими правилами, що і при поперечному положенні. У піхву і матку вводять якомога глибше (до ліктя) руку, що відповідає дрібним частинам плода, відшукують за французьким способом вищележачу (переділежну) ніжку, яку ізводять за вказаними вище правилами. Щоб уникнути утисків головки, при входженні в матку треба попередньо відштовхнути головку вбік (рис. 10) і, що особливо важливо, не забути своєчасно перевести зовнішню руку з тазового кінця на головній, після того, як буде захоплена ніжка. Щоб при акушерському повороті з головки на ніжку не змішати ніжку з ручкою, необхідно, по-перше, вводити руку глибше, а потім при захопленні ніжки звертати увагу на бугор п'ят, який відрізняє ніжку від ручки.
Внутрішній комбінований ранній акушерський поворот (по Брекстон Гіксу) при неповному розкритті зіва матки. На відміну від класичного внутрішнього акушерського повороту (при повному розкритті маткового зіва), внутрішній комбінований акушерський поворот робиться при неповному розкритті зіва — двопалий поворот (в матку вводять два або три пальці, дивлячись на відкриття маткового зіва). Одним із основних показань до такого акушерського повороту є центральне передлежання плаценти. Нині такий поворот при передлежанні дитячого місця майже виробляють; у цих випадках показані операції кесаревого розтину та метрейріз, і тільки якщо їх не можна зробити, ранній акушерський поворот для практичного лікаря є найбільш вдалим виходом для розродження.
Операцію роблять за тими самими правилами, як і внутрішній класичний акушерський поворот. У піхву вводять руку, що відповідає тазовому кінцю плода, а в матку - два або три пальці, якими необхідно захопити ніжку. У таких випадках зазвичай зустрічаються два труднощі - важко пальцями розірвати плодовий міхур (точніше його щільні оболонки, самий міхур дуже податливий) і важко двома пальцями захопити ніжку. При центральному передлежанні дитячого місця спочатку роблять хід через центр плаценти, апотім кульовими щипцями розкривають плодовий міхур. Зовнішня рука акушера, до раю при даному повороті має першорядне значення, лежить на дні матки, на тазовому кінці плода, низводячи його до входу, щоб дати можливість пальцям внутрішньої руки захопити якусь ніжку. Для захоплення та низведення ніжки зручніше, простіше та вірніше скористатися кульовими щипцями (рис. 11). Захоплена та зведена ніжка відіграє роль тампона для зупинки кровотечі. Подальше вилучення плоду за тазовий кінець робити не можна (операція протипоказана). Пологи після зведення ніжки повинні бути надані силам організму породіллі. Немає нічого помилкового і небезпечнішого, як після раннього повороту (при передлежанні плаценти), навіть після повного відкриття маточного зіва, витягати плід за тазовий кінець.
Мал. 5. "Рука акушера". Мал. 6. Введення руки для внутрішнього повороту. Мал. 7. Ніжка захоплена всією рукою. Мал. 8. Захоплена лежача ніжка (задній вид поперечного положення). Мал. 9. Ніжка захоплена внутрішньою рукою; зовнішня рука переміщається з тазового кінця на головку, відштовхуючи її на дно матки. Мал. 10. Відштовхування внутрішньою рукою головки плода. Мал. 11. Захоплення ніжки плода кульовими щипцями при повороті по Брекстон Гіксу.