Алергічний риніт визначення, класифікація, диференціальна діагностика.
Професор О.С. Лопатин ЛОР-відділення Центральної клінічної лікарні МЦ УД Президента РФ
Поки немає універсального загальноприйнятого визначення риніту, яке охоплювало б його відомі форми, відзначаються розбіжності й у термінології. Як і раніше для визначення тих самих станів використовуються різні терміни: «ринопатія», «вазомоторна, алергічна риносинусопатія» та ін. Така плутанина призводить до того, що результати багатьох досліджень складно інтерпретувати і неможливо порівнювати. За відсутності загальноприйнятої термінології та класифікації така сама плутанина виникає й у щоденній клінічній практиці, коли, як правило, лікарі встановлюють діагноз фактично на власний розсуд. Будь-які методи, зокрема і ті, ефективність яких не підтверджена науковими дослідженнями, застосовуються повсюдно в лікуванні риніту або «риносинусопатії». Винятком, мабуть, є алергічний риніт, щодо якого є велика визначеність.
Алергічний риніт (АР) - це хронічне захворювання, в основі якого лежить запальна IgEопосередкована реакція, спричинена попаданням алергенів на слизову оболонку порожнини носа. АР проявляється чотирма основними симптомами: виділеннями з носа, утрудненням носового дихання, чханням та печінням у порожнині носа, які мають оборотний характер та здатні до зворотного розвитку після припинення експозиції алергенів або під впливом лікування.
Проблема класифікації ринітів
Проблема класифікації та раціонального лікування різних форм АР інтенсивно переглядається останніми роками. Науковою базою для цього є величезна кількість робіт, присвячених вивченню патогенезузахворювання та ефективності різних методів його лікування з позицій доказової медицини. Узагальнені результати цих досліджень викладені колективами міжнародних експертів у міжнародних рекомендаційних документах: Міжнародному консенсусі з діагностики та лікування риніту (1994), Міжнародному консенсусі з лікування алергічного риніту (версія Європейської академії алергології та клінічної імунології, 2000) та 0 (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma).
Положення, викладені в цих документах, далеко не відразу і не сприймаються українськими лікарями, і це насамперед стосується питань класифікації. У середовищі оториноларингологів, як і раніше, популярною залишається класифікація Л.Б.Дайняк (1966), яка називає АР лише однією з форм "вазомоторного риніту" і виділяє, крім неї, ще й нейровегетативну форму. Розподіл вазомоторного риніту на алергічну та нейровегетативну форми пропонується і в тих підручниках, які використовуються при навчанні у ВНЗ: ｫОториноларингологіяｻ Ю.М. Овчиннікова (1995) та "Дитяча оториноларингологія" М.Р. Богомільського та В.Р. Чистякової (2001).
В результаті дискусії, організованої українським товариством ринологів, було запропоновано нову класифікацію ринітів, побудовану одночасно на двох принципах етіопатогенетичному та морфологічному (С.З. Піскунов, Г.З. Піскунов, 1997). Ця класифікація також не стала універсальною і не знайшла широкого застосування, зокрема, у алергологів, яким було складно оперувати такими термінами, як вазодилататорний або поліпозний та орієнтуватися у морфологічних формах гіпертрофії, які зазвичай встановлюються лише за результатами гістологічного дослідження операційного матеріалу. Ця класифікація фактичнопропонує розподіл АР на гостру та хронічну форми, що є анахронізмом і не передбачено жодним із відомих міжнародних рекомендаційних документів.
У класифікації, запропонованій у Міжнародному консенсусі з діагностики та лікування риніту (1994), була зроблена спроба охопити всі форми цього захворювання. За етіологічним принципом пропонувалося поділ всіх форм риніту на три великі групи: алергічні, інфекційні та інші. Вірна за своєю суттю, ця класифікація, проте, відносить до однієї групи такі різні з етіології та патогенезу форми риніту, як професійний, медикаментозний і атрофічний (табл.1). Саме в цьому документі група експертів висловила негативне ставлення до терміну вазомоторний, мотивуючи це тим, що розлади вазомоторної іннервації притаманні всім формам риніту, і тому їх наявність не може бути покладена в основу діагностики. Замість терміну вазомоторний риніт було рекомендовано користуватися ідіопатичним терміном.
Наступна версія Міжнародного консенсусу (P. Van Cauwenberge et al., 2000) стосувалася лише проблеми АР і пропонувала його поділ на сезонний, цілорічний та професійний, хоча термін «професійний риніт» не має поки що чіткого визначення і не завжди в його основі лежить опосередкована IgE алергічна реакція. Найбільш відомою (хоча поки що рідко зустрічається в Україні) формою професійного риніту є АР, викликаний непереносимістю латексу (ця форма захворювання в основному зустрічається у медичних працівників, які часто користуються гумовими рукавичками, катетерами і т.д.). Відомі й інші форми професійного риніту, викликані непереносимістю протеолітичних ферментів, алергенів рослин і дерев (наприклад, тирси), формальдегіду, компонентів борошна (ринітпекарів). Ці фактори, при різному їх вмісті в навколишньому середовищі, можуть відігравати роль істинних алергенів, і гаптенів.
Однак і ця новітня класифікація останнім часом переглядається експертами ВООЗ. Запропоновані зміни обґрунтовуються такими моментами:
Якщо поява симптомів сезонного риніту має досить чіткі часові рамки, пов'язані з сезонами пилу різних рослин, то вираженість симптомів цілорічного риніту (особливо викликаного пліснявими грибками) може значною мірою варіювати протягом року в залежності від сезону та погодних умов. Зазвичай кількість міцелію в повітрі знижується в зимові місяці і збільшується влітку та восени.
Пилок деяких рослин в окремих регіонах (наприклад,Parietariaв Середземномор'ї) є цілорічний алерген.
Симптоми цілорічного риніту не завжди присутні протягом усього року.
У більшості хворих є сенсибілізація до кількох алергенів.
У багатьох хворих із сезонним ринітом є сенсибілізація до плісняв, і у них симптоми можуть з'являтися не тільки в чіткому зв'язку із сезоном цвітіння.
Таким чином, вираженість симптомів цілорічного риніту може сильно змінюватися протягом року, і ця форма також може мати хвилеподібну течію, супроводжуючись сезонними спалахами. З іншого боку, поява симптомів при сезонному риніті не завжди обмежена чіткими часовими рамками. Всі ці причини спонукали групу експертів ВООЗ на створення нової класифікації АР, що пропонує виділяти дві форми: інтермітуючу (прояви риніту турбують хворого менше 4 днів на тиждень або менше 4 тижнів на рік) і персистуючу (присутність симптомів захворювання більше 4 днів на тиждень або більше 4 тижнів на рік).Останній варіант міжнародної класифікації алергічного риніту наведено в таблиці 2.
Через відсутність загальноприйнятої класифікації в Україні пацієнти найчастіше направляються для хірургічного лікування з діагнозом «вазомоторний риніт» без попереднього алергологічного обстеження та без урахування можливого алергічного генезу захворювання. За наявності недіагностованої алергії така лікувальна тактика нерідко завдає серйозної шкоди здоров'ю пацієнта, сприяє прогресуванню захворювання та розвитку бронхіальної астми. Експертна група, яка працює зараз над створенням українських клінічних рекомендацій щодо АР (А.С. Лопатін та співавт., 2001), наголошує на важливості використання міжнародної класифікації та чіткого поділу алергічної та неалергічної форм риніту при плануванні лікувальних заходів. У 2002 р. мають з'явитися одразу дві національні програми з АР (загальна та педіатрична). У них буде збережено поділ АР на сезонний та цілорічний, як найбільш зручний для українських лікарів та відповідний природно-кліматичним умовам України. Поняття «вазомоторний риніт» також не вилучається з вживання, проте буде підкреслено, що цей діагноз не повинен виставлятися без попереднього алергологічного обстеження та без урахування можливого алергічного генезу захворювання.
Діагностичний алгоритм при обстеженні хворого із симптомами риніту має бути наступним (рис. 1).
Мал. 1. Алгоритм діагностики риніту
Чи не спричинені симптоми риніту анатомічними аномаліями? Лікар повинен бути досить уважним, щоб не пропустити при огляді порожнини носа анатомічні аномалії будови, такі як шипи і гребені на перегородці носа, патологічні варіанти будови середніх носових раковин (булла,парадоксальний вигин), які навіть за відсутності на момент огляду патологічних змін слизової оболонки можуть викликати симптоми риніту. Комбінація АР та таких аномалій, які не діагностовані лікарем, найчастіше буває причиною неефективності звичайних методів лікування АР.
Якщо поставлений діагноз "риніт": інфекційний він чи неінфекційний? Відповісти на це питання допомагає характерна послідовність появи симптомів, поєднання риніту з катаральними явищами в глотці, гортані та трахеї, типові риноскопічні знахідки та характер виділень.
Якщо неінфекційний: алергічний чи неалергічний? На користь алергічного генезу свідчать маніфестація симптомів при контакті з причинними алергенами, блідо-сірий колір слизової оболонки при риноскопії, позитивні результати шкірних тестів, наявність специфічних антитіл у сироватці крові.
Якщо алергічний: сезонний, цілорічний чи професійний? Тут важливим є ретельний збір алергологічного анамнезу, уточнення сезонності та конкретної обстановки, в якій з'являються симптоми, наявність перехресної алергії, результати шкірних проб з алергенами.
Якщо це неінфекційний, неалергічний, нееозинофільний риніт, то яка причина вазомоторних явищ у порожнині носа? Можливими причинами можуть бути постійне застосування судинозвужувальних та гіпотензивних препаратів (медикаментозний риніт), гормональні зрушення в організмі (пубертатний період, вагітність, захворювання щитовидної залози), вегетосудинна дистонія та ін.
Дана послідовність дій дозволяє правильно встановити форму риніту і, отже, вибрати оптимальні методи лікування, причому лікування має бути поетапним і будуватися в залежності від епізодичності появи симптомів і тяжкості.захворювання . Застосування алгоритмів лікування АР пов'язане з його конкретними клінічними формами та варіантами. У зв'язку з цим до початку лікування необхідно уточнити форму захворювання (легка, середньоважка чи тяжка), а також епізодичність появи симптомів. Ці терміни визначено у програмі ВООЗ ARIA (2001).
Визначення"легка форма "означає, що пацієнт має лише незначні клінічні ознаки хвороби, що не порушують денну активність та/або сон. Пацієнт усвідомлює наявність проявів захворювання і, можливо, готовий лікуватися, але все залежить від його особистого бажання.
Визначення"середньоважка форма" означає, що симптоми порушують сон пацієнта, перешкоджають роботі, навчанню, заняттям спортом. Якість життя суттєво погіршується.
Термін "7" "важка форма" означає, що симптоми настільки виражені, що пацієнт не може нормально працювати, вчитися, займатися спортом або дозвіллям протягом дня і спати вночі, якщо не отримує лікування.
Термін"епізодичний (або інтермітуючий)" означає, що прояви АР турбують хворого менше 4 днів на тиждень або менше 4 тижнів на рік.
Термін"часта (персистуюча) наявність симптомів "означає, що пацієнт відзначає прояв симптомів захворювання більше 4 днів на тиждень або більше 4 тижнів на рік.
1. Дайняк Л.Б. Вазомоторний риніт. М., Медицина, 1966.
2. Лопатін А.С., Гущин І.С., Ємельянов А.В. та ін Клінічні рекомендації з діагностики та лікування алергічного риніту // Consilium medicum, 2001; Дод.: 3344.
3. Піскунов С.З., Піскунов Г.З. Про класифікацію ринітів та синуситів // Ріс. ринол. , 1997; 3: 4143.
4. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA). WHO initiative, 2001.
5. Internationalconsensus report on diagnosis and management of rhinitis International rhinitis management group // Allergy, 1994; 49 (S.19): 134.
6. Van Cauwenberge P., Bachert C., Bousquet J. та ін. Consensus statement on treatment of allergic rhinitis EAACI Position paper // Allergy, 2000; 55: 116134.