Алкогольні ураження печінки
Пошкодження печінки під впливом алкоголю пов'язане з її провідною роллю у метаболізмі етанолу (етилового спирту). Вперше на зв'язок зловживання алкоголем з розвитком цирозу печінки вказав Лаеннек у 1819 р., проте до цього часу діагностика алкогольних уражень печінки нерідко викликає великі труднощі, причому зв'язок алкоголю із захворюванням печінки встановлюється не завжди. У той же час це захворювання є досить поширеним, що підтверджується результатами обстеження хворих на алкоголізм, у 10-20% яких виявляються ознаки цирозу печінки.
Алкогольна хвороба печінки включає захворювання, що виникли на тлі гострої чи хронічної алкогольної інтоксикації. Розрізняють 3 клінічні форми цього захворювання: алкогольну жирову дистрофію печінки, алкогольний гепатит та цироз. Нерідко вони зустрічаються в одного хворого або існують незалежно.
У патогенезі алкогольної хвороби печінки провідним є пряма токсична дія етанолу на паренхіму органу. Численні експериментальні дослідження показали, що в дозах від помірних до великих етанол здатний підвищувати мобілізацію ліпідів із жирової тканини з накопиченням у печінці тригліцеридів та формуванням у ній жирової дистрофії. При пияцтві розвивається некроз клітин печінки, що призводить до алкогольного гепатиту. Фіброз печінкової тканини, що приєднується на певному етапі, з порушенням її архітектоніки і васкуляризації є проявом цирозу печінки, що формується. Певне значення у патогенезі алкогольного ураження печінки мають імунологічні механізми. Недостатність білків і вітамінів в їжі у багатьох алкоголіків є фактором, що посилює дію етанолу на печінку, що прискорює формування алкогольного гепатиту та цирозу.Прижиттєва черезшкірна біопсія печінки дозволяє виявити цироз у 12%, алкогольний гепатит у 11% та жирову дистрофію печінки у 62% хворих на алкоголізм.
Печінка при жировій дистрофії збільшена, жовта, сальна та щільна. Клітини паренхіми дифузно змінені. Морфологічні ознаки алкогольного гепатиту включають дегенерацію та некроз печінкових клітин. Пошкоджені гепатоцити містять внутрішньоцитоплазматичні тіла Маллорі чи алкогольний гіалін. При подальшому прогресуванні хвороби з формуванням цирозу печінки гепатоцити руйнуються, у місцях ушкоджень виявляються фібробласти, портальні тракти склерозуються і цьому тлі залишаються лише невеликі ділянки незмінених клітин печінки. Маса печінкових клітин зменшується, вони набувають вузликової форми, печінка стає щільною і твердою. Загибель строми, фіброз і порушення васкуляризації тканини зрештою виявляються наростаючою печінковою недостатністю. Тому клінічні та лабораторні прояви алкогольного ураження печінки значною мірою визначаються вираженістю та характером морфологічних змін печінки.
Клінічна симптоматика алкогольної жирової дистрофії печінки дуже мізерна. Протягом тривалого періоду єдиною скаргою хворих можуть бути біль у правому підребер'ї, що з'являються незабаром після алкогольних ексцесів. При огляді виявляється збільшена, щільна, найчастіше безболісна при пальпації печінка. Лабораторні показники найчастіше змінені, лише в деяких хворих відзначається короткочасне підвищення рівня аспарагінової амінотрансферази. Важливо, що зміна печінки цьому етапі носить оборотний характер: припинення пияцтва веде до повного морфологічного і функціонального відновлення функції печінки.
Клінічні проявиалкогольного гепатиту вкрай різноманітні - від легких і майже невизначених до вкрай важких, що закінчуються розвитком печінкової недостатності, коми та загибеллю хворого. Хворі найчастіше скаржаться на поганий апетит, нудоту, блювання, схуднення, біль у животі, жовтяницю. У половини хворих відзначається лихоманка. Під час огляду найчастіше виявляється збільшення печінки. Дещо рідше визначається минуща жовтяниця. Судинні зірочки на шкірі, «печінкові долоні», асцит, набряки нижніх кінцівок, збільшення селезінки у 30% хворих можуть розглядатися як ознаки цирозу печінки.
На тлі багатоденного запою з вживанням значної дози алкоголю нерідко відбувається різке загострення захворювання з розгорнутою клінічною симптоматикою, що дозволяє виділити особливу, гостру форму алкогольного гепатиту.
Захворювання розвивається досить швидко із появою диспепсичних розладів, інтоксикації. У хворих зникає апетит, з'являються нудота, блювання, біль у надчеревній ділянці та правому підребер'ї. Одночасно хворі відзначають ломоту в тілі, біль у м'язах, підвищення до 38—38,5 °С. Через 1-2 дні з'являються жовтяниця, що має всі ознаки паренхіматозної, свербіж шкіри. Печінка зазвичай збільшена, щільна. Іноді спостерігаються збільшення селезінки та ранні ознаки портальної гіпертензії, включаючи асцит (частіше у випадках гострого алкогольного гепатиту на тлі цирозу печінки). У крові зазвичай виявляється нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, іноді анемія. Дуже характерні гіпербілірубінемія, гіпоальбумінемія, підвищення вмісту гамма-глобулінів сироватки та активності аланін- та аспартатамінотрансферази.
Загалом перебіг гострого алкогольного гепатиту залежить від ступеня, поширеності некрозу печінкових клітин та варіює від легень, стертих.форі, що протікають без вираженої інтоксикації та жовтяниці, до важких, з клінікою підгострої жовтої дистрофії печінки, що закінчується смертю від печінкової недостатності.
У деяких хворих алкогольний гепатит проявляється розвитком жовтяниці холестатичного типу, що дуже нагадує за течією та лабораторними даними механічну. Уточнення діагнозу в цих випадках можливе з урахуванням відсутності в анамнезі нападів печінкової коліки, які зазвичай передують появі жовтяниці при жовчнокам'яній хворобі, вказівок на вживання алкоголю. Іноді виникає потреба у складніших дослідженнях — лапароскопії або пункційній біопсії. Хворі з холестатичною формою алкогольного гепатиту нерідко вимагають спільного спостереження терапевта та хірурга. Поліпшення стану з поступовим зникненням жовтяниці настає у них на фоні утримання від прийому алкоголю та проведення консервативної терапії, у тому числі застосування жовчогінних засобів.
При огляді відзначаються типові симптоми цирозу: жовтяничність шкіри та склер, судинні зірочки на шкірі, еритема долонь, атрофія м'язів. Печінка зазвичай збільшена, щільна. У жінок виявляються порушення менструального циклу, аменорея, у чоловіків – гінекомастія, імпотенція, оволосіння за жіночим типом.
Розвиток печінкової недостатності у хворих на алкогольний цироз відбувається протягом 3-5 років і проявляється поступовим наростанням симптомів портальної гіпертензії: асциту, варикозного розширення вен стравоходу та печінкової енцефалопатії. Більшість хворих гинуть від печінкової коми, поява якої нерідко провокується алкогольним ексцесом, кровотечею з варикозно-розширених вен стравоходу, приєднанням інтеркурентної інфекції.
Лабораторні показники свідчать про грубі функціональні порушення,пов'язаних із ураженням печінкової паренхіми. У більшості хворих виявляється помірне підвищення рівня білірубіну сироватки, лужної фосфатази, аспартатамінотрансферази, що зазвичай не перевищує 250 од. Анемія з'являється частіше після повторних кровотеч із варикозно-розширених вен стравоходу і зазвичай є гіпохромною. У тяжких випадках, крім того, спостерігаються порушення факторів зсідання крові, електролітного та вуглеводного обміну.
У лікуванні алкогольного гепатиту та цирозу печінки головне – відмова від алкоголю. Більшості хворих показані постільний режим, обмеження рідини та солі в період загострення. Хворі повинні отримувати повноцінне за складом білків, вуглеводів та вітамінів харчування, що містить 2000-3000 ккал на день. За відсутності ознак печінкової недостатності білок дається з розрахунку 1 г протеїну на 1 кг маси хворого.
При лікуванні набряків та асциту необхідно пам'ятати, що вони можуть зникнути при призначенні постільного режиму, обмеження споживання солі (до 1-2 г на день) та рідин. Діуретики слід застосовувати з великою обережністю, щоб уникнути електролітних розладів та гіповолемії, які прискорюють настання печінкової енцефалопатії. Не слід прагнути перевищення діурезу більш ніж на 1 літр на день, що необхідно ретельно контролювати виміром діурезу та зважуванням хворого.
З сечогінних засобів перевагу надають верошпірону: початкова доза 25 мг 4 рази на день з подальшим підвищенням добової дози кожні 4 дні до 400 мг на добу. При необхідності можна комбінувати його з фуросемідом (40-80 мг на день). У деяких випадках доводиться вдаватися до парацентезу. У випадках тяжкого перебігу гострого алкогольного гепатиту, що набуває характеру агресивного, при швидкому та неухильному прогресуванні хворобиу комплексі лікувальних заходів показано інтенсивну терапію кортикостероїдними гормонами: преднізолоном, три-амцинолоном та ін., які призначає лікар. Наростаюча печінкова недостатність з симптомами енцефалопатії вимагає зменшення вмісту в їжі білка до 20-30 г на день і проведення енергійної дезінтоксикаційної терапії в краплинним введенням манітолу, великих доз вітамінів групи В і С, кортикостероїдних гормонів, прийомом неом.