Амілоїдоз та ураження нирок - Лікування, Компетентно про здоров’я на iLive
За сучасними уявленнями, лікування амілоїдозу - це зменшення кількості білків-попередників (або, якщо можливо, їх видалення) з метою уповільнити або призупинити прогресування амілоїдозу. Несприятливий прогноз при природному перебігу амілоїдозу виправдовує застосування деяких агресивних лікарських режимів або інших радикальних заходів (хіміотерапія високих доз з подальшою пересадкою аутологічних стовбурових клітин у хворих з AL-амілоїдозом). Клінічне поліпшення, яке може бути досягнуто за допомогою цих видів лікування, полягає у стабілізації або відновленні функції життєво важливих органів, а також у запобіганні подальшій генералізації процесу, що збільшує тривалість життя хворих. Морфологічним критерієм ефективності лікування вважають зменшення відкладень амілоїду в тканинах, що в даний час можна оцінити, застосовуючи радіоізотопну сцинтиграфію із сироватковим бета-компонентом. Крім основних терапевтичних режимів, лікування амілоїдозу повинне включати симптоматичні методи, спрямовані на зменшення вираженості застійної недостатності кровообігу, аритмій, набрякового синдрому, корекцію гіпотензії або гіпертензії.
Лікування амілоїдозу АА-типу
Мета лікування вторинного амілоїдозу - пригнічення продукції білка-попередника SAA, чого досягають лікуванням хронічного запалення, у тому числі і хірургічним шляхом (секвестректомія при остеомієліті, видалення частки легені при бронхоектатичній хворобі), пухлини, туберкульозу. Особливого значення нині надають лікуванню ревматоїдного артриту, враховуючи його лідируючу позицію серед причин вторинного амілоїдозу. При базовій терапії ревматоїдного артриту цитостатичними препаратами:метотрексатом, циклофосфамідом, хлорамбуцилом, що призначаються на тривалий термін (понад 12 місяців), амілоїдоз розвивається рідше. У пацієнтів з амілоїдозом, що вже розвинувся, лікування цитостатиками дозволяє в більшості випадків зменшити клінічні прояви амілоїдної нефропатії. В результаті лікування амілоїдозу відзначають зниження протеїнурії, усунення нефротичного синдрому, стабілізацію функцій нирок. У частини пацієнтів вдається запобігти розвитку хронічної ниркової недостатності або уповільнити її прогресування, що значно покращує прогноз. Контроль ефективності лікування амілоїдозу цитостатиками – нормалізація концентрації С-реактивного білка в крові. Перспективним методом лікування, здатним витіснити традиційні цитостатики, вважають застосування інгібіторів ФНП.
Засіб вибору для лікування амілоїдозу АА при періодичній хворобі – колхіцин. При його постійному прийомі можна повністю припинити рецидивування нападів у більшості хворих та забезпечити профілактику розвитку амілоїдозу. При амілоїдозі, що розвинувся, тривалий (можливо, довічний) прийом колхіцину в дозі 1,8-2 мг/добу призводить до ремісії, що виражається в ліквідації нефротичного синдрому, зменшенні або зникненні протеїнурії у хворих з нормальною функцією нирок. За наявності хронічної ниркової недостатності початкову дозу колхіцину зменшують залежно від величини клубочкової фільтрації, хоча у разі зниження концентрації креатиніну у крові можливе підвищення дози до стандартної. Колхіцин також запобігає рецидиву амілоїдозу в трансплантованій нирці. Хворі добре переносять цей препарат. При диспепсії (найчастішому побічному ефекті колхіцину) немає необхідності у відміні засобу: вона, як правило, зникає самостійно або при призначенні ферментних препаратів.Довічний прийом колхіцину безпечний. Антиамілоїдний ефект колхіцину заснований на його здатності в експерименті пригнічувати острофазовий синтез білка-попередника SAA, блокувати утворення амілоїдускоряючого фактора, що гальмує утворення фібрил амілоїду. Якщо ефективність колхіцину при амілоїдозі в рамках періодичної хвороби не викликає сумнівів, то є лише поодинокі роботи, що свідчать про його успішне застосування у хворих на вторинний амілоїдоз. Припущення про те, що препарат можна ефективно використовувати для лікування АА-типу амілоїдозу в цілому, поки що не доведено. Крім колхіцину, при АА-амілоїдозі застосовують диметил-сульфоксид, що викликає резорбцію амілоїдних відкладень. Однак використання його у високих дозах (не менше 10 г/добу), необхідних для успішного лікування, обмежене через вкрай неприємний запах, що походить від хворих при його прийомі. Сучасним препаратом, спрямованим на резорбцію амілоїду, є фібрилекс; його застосування виправдане як доповнення до основної терапії схильного захворювання або лікування колхіцином.
Лікування амілоїдозу AL-типу
При AL-типі амілоїдозу, як і при мієломній хворобі, мета лікування – пригнічення проліферації або повна ерадикація клону плазматичних клітин для зменшення продукції легких ланцюгів імуноглобулінів. Цього досягають при призначенні мелфалан у поєднанні з преднізолоном. Лікування продовжують 12-24 місяців 4-7-денними курсами з інтервалом 4-6 тижнів. Доза мелфалану становить 0,15-0,25 мг/кг маси тіла на добу, преднізолону – 0,8 мг/кг маси тіла на добу. У хворих з хронічною нирковою недостатністю (ШКФ менше 40 мл/хв) дозу мелфалану зменшують на 50%. За наявності ознак прогресування амілоїдозу через 3 місяці лікування терапію необхідно припинити. Безперечнимпоказником ефективності терапії через 12-24 місяців вважають зменшення протеїнурії на 50% без порушення функцій нирок, нормалізацію підвищеної до початку лікування концентрації креатиніну в крові, зникнення симптомів недостатності кровообігу, а також зменшення на 50% вмісту моноклонального імуноглобуліну в крові та сечі. Однак тривале (не менше 12 місяців) лікування можна провести не у всіх хворих, оскільки прогресування хвороби може випереджати позитивний ефект мелфалану: він має мієлотоксичні властивості, що може призвести до розвитку лейкемії або мієлодисплазії. Лікування амілоїдозу мелфаланом та преднізолоном за вказаною схемою дозволяє уникнути мієлотоксичності мелфалану: позитивного ефекту досягають у 18% хворих, причому кращі результати відзначають при НР без порушення функцій нирок та недостатності кровообігу. Тривалість життя пацієнтів, у яких розвинулась позитивна відповідь на лікування, становить у середньому 89 міс.
Лікування амілоїдозу діалізного
Лікування спадкової амілоїдної нейропатії
Засіб вибору лікування ATTR-типу амілоїдозу – трансплантація печінки, при якій вдається видалити джерело синтезу амілоїдогенного попередника. Після цієї операції, якщо відсутні ознаки далекої невропатії, пацієнта можна вважати практично вилікуваним.
Замісна ниркова терапія
Оскільки хронічна ниркова недостатність – одна з основних причин смерті хворих на системний амілоїдоз, проведення гемодіалізу або постійного амбулаторного перитонеального діалізу дозволяє покращити прогноз цих пацієнтів. Виживання хворих на амілоїдоз при проведенні гемодіалізу, незалежно від його типу, можна порівняти з виживанням хворих на інші системні захворювання та цукровий діабет. Прицьому хорошу і задовільну реабілітацію відзначають у 60% пацієнтів з АА та AL-типами хвороби. Поразка серця та судин буває основною причиною смерті хворих на амілоїдоз при проведенні гемодіалізу. Постійний амбулаторний ПД має деякі переваги перед гемодіалізом, оскільки немає необхідності в постійному судинному доступі, не виникає гіпотензії під час процедури діалізу, а у хворих з AL-типом амілоїдозу під час процедури можливе видалення легких ланцюгів імуноглобулінів. Трансплантація нирки однаково ефективна при обох типах системного амілоїдозу. П'ятирічне виживання хворих та трансплантату становлять 65 і 62% відповідно і порівнянно з відповідними показниками в інших групах хворих з хронічною нирковою недостатністю.
Трансплантація нирки показана хворим з повільним прогресуванням амілоїдозу без ураження серця та ШКТ. Амілоїдоз у трансплантованій нирці виникає, за різними даними, приблизно у 30% хворих, проте він стає причиною втрати трансплантату лише у 2-3% пацієнтів.