Ампутація шийки матки, методи ампутації
Існують різні методи операції ампутації шийки матки; вибір методу залежить від характеру та поширення патологічного процесу в шийці матки, що викликають необхідність оперативного втручання. Так, наприклад, при фолікулярній гіпертрофії можна обмежитися ампутацією піхвової частини матки шляхом клиноподібних висічень (ексцизій) з обох губ маточного зіва. При хронічному ендоцервіциті, що супроводжується утворенням рецидивуючих шийних поліпів, доцільно провести конусоподібну ампутацію шийки матки.
При значній гіпертрофії та подовженні шийки матки, що виступає зі статевої щілини і викликає відчуття випадання матки, може знадобитися так звана висока ампутація шийки матки. При високо старому розриві шийки матки, що супроводжується ектропіоном і викликає тяжкі відчуття, також може бути застосована висока ампутація шийки матки, особливо якщо хвора вийшла з дітородного віку.
Висока ампутація шийки матки може бути показана і при значній фолікулярній гіпертрофії шийки матки, коли не тільки піхвова, а й надпіхваюча її частина пронизана безліччю ретенційних кіст, що надають шийці аденоматозного характеру.
Клиноподібна ампутація, відносно проста в технічному відношенні операція, може бути застосована лікарем, який ще не закінчився фахівцем. Що ж до двох інших методів операції, особливо конусовидної ампутації, ці операції як технічно складніше, але під час виробництва їх у післяопераційному періоді часто спостерігаються кровотечі. Тому вони не під силу хірургу-початківцю. Ці операції хірурги-початківці можуть робити тільки в порядку навчання, при неодмінному керівництві досвідченого хірурга.
Підготовка до операції ампутації шийки матки, звичайна длявагінальних операцій. Якщо операція робиться при хронічному ендоцервіциті, то наявність гострого та підгострого процесу є протипоказанням до операції; якщо є підвищена або гнійна секреція з шийного каналу, то підготовку до операції треба почати за кілька днів, протягом яких проводять консервативне лікування наявного хронічного ендоцервіциту - спринцювання піхви з лікарськими розчинами, лікарські вагінальні ванни, тампони і ін.
Безпосередньо перед операцією, крім звичайної для піхвових операцій підготовки, необхідно також видалити слиз із шийного каналу зондом, обгорнутим тонким шаром вати стерильної або марлі, змоченими 10% розчином соди. Після видалення слизу шийковий канал змащують йодною настойкою.
Техніка клиноподібної ампутації вагінальної частини шийки матки. Підготовка до операції, проста для піхвових операцій. Після дезінфекції зовнішніх статевих органів, піхви та шийки матки вагінальну частину матки оголюють дзеркалами і губи маткової зіви кожну окремо захоплюють міцними кульовими щипцями або чотиризубчастими щипцями. Щоб добре звести шийку матки до входу в піхву, заднє дзеркало замінюють коротким операційним дзеркалом. Після зведення шийки матку зондують, шийковий канал розширюють першими номерами металевих розширювачів. Кульові щипці, якими захоплена задня губа маткового зіва, хірург бере лівою рукою, а щипці, якими захоплена передня губа, тримає помічник. Вільною правою рукою оперуючий бере прямі ножиці, одну браншу яких вводить у шийковий канал і послідовно, спочатку на одній, потім на іншій стороні розсікає симетрично з боків піхву частину матки, не доходячи до склепіння піхви. Глибина розрізу має відповідати величиніПідлягає видаленню вагінальної частини. Після того, як гіпертрофована вагінальна частина буде розсічена в горизонтальному напрямку на дві рівні половини, відсікають (ампутують) зазвичай спочатку передню половину шийки у вертикальному напрямку, але не по прямій площині, а у вигляді клину. Відразу після клиноподібного висічення передньої половини шийки накладають шви, якими одночасно досягається гемостаз і формується передня губа маткового зіва. Для цього ми користуємося міцними кетгутовими лігатурами і відповідно великими і міцними голками (шийка матки у цих випадках відрізняється товщиною та значною щільністю). Здебільшого буває достатньо трьох швів. Шви слід проводити так, щоб схопити все ранове ложе. Коли всі шви проведені і хірург приступає до зав'язування кожного з них, починаючи із середнього, то помічник двома хірургічними пінцетами намагається добре приладнати один до одного краї слизової оболонки, що покриває вагінальну частину до слизової оболонки шийного каналу. Накладені лігатури не відрізають; вони служать «тримкою», доки закінчиться ампутація задньої половини піхвової частини матки. Її виробляють таким же способом, як і передню. Після того, як будуть утворені обидві губи нового маточного зіва, накладають по два шви на бічні сторони розрізу. Коли все це буде закінчено, необхідно перевірити насамперед гемостаз. Для цього припиняють натяг шийки лігатурою, яка служила «тримкою», і дивляться, чи не проникає десь між лігатурами кров. У разі потреби накладають додаткові лігатури. Якщо гемостаз повний, то відрізають лігатури, але не дуже коротко, щоб мати можливість, у разі потреби, якщо через кілька годин таки виявиться кровотеча, підтягнути за них шийку і накласти шов на ділянку, що кровоточить.У піхву вводять марлевий тампон, присипаний білим стрептоцидом і залишають його до наступного дня.
При значній гіпертрофії шийки матки та надмірному її подовженні клиноподібна ампутація шийки, як уже вказувалося, недостатня для усунення симптомів, що викликаються гіпертрофією; у разі доводиться вдаватися до високої ампутації.
Техніка високої ампутації шийки матки. Підготовку до операції, зведення піхвової частини матки роблять також, як і при клиноподібній ампутації. Зі слизової оболонки вагінальних склепінь викроюють клапоть або манжетку, як це роблять хірурги зі шкіри кінцівки при її ампутації з тим, щоб потім прикрити ранову поверхню ампутаційної кукси. Для цього на рівні переходу вагінальних склепінь на шийку матки скальпелем проводять круговий розріз через товщу стінки піхви. Сечовий міхур відшаровують від шийки матки трохи вище за той рівень, на якому передбачається ампутувати шийку. Для того щоб дійти до м'язової стінки маткової шийки збоку, необхідно перерізати клітковину, що лежить в основі широкого зв'язування; у цій клітковині проходить низхідна гілочка маткової артерії, яку треба попередньо перев'язати. Для цього, після того як бічний піхвовий склепіння буде перерізаний, обколюють кетгутовою лігатурою шар клітковини, що лежить безпосередньо під стінкою піхви, знаходять низхідну гілочку маткової артерії, перев'язують її окремою кетгутовою лігатурою і перерізають. Потім відсувають піхвовий звід від бічної стінки шийки. Заднє вагінальне склепіння також відокремлюється від шийки матки, яка поступово повністю відокремлюється від вагінальних склепінь. Коли вся шийка матки буде повністю виділена до необхідного рівня та кровотеча з клітковини зупинена, приступають до відсікання самої шийки. Для цьоговідсікається частина шийки спочатку розтинають навпіл у горизонтальному напрямку бічними розрізами, починаючи від зовнішнього маточного зіва до наміченого рівня ампутації, а потім відсікають передню половину шийки. Коли вона буде відтятою, трьома міцними кетгутовими лігатурами на великих і міцних голках з'єднують передній край піхви з краєм слизової оболонки шийного каналу. Лігатури потрібно проводити під усе ранове ложе та зав'язувати їх одну за одною, починаючи із середньої. При цьому треба стежити, щоб лігатура не пройшла через слизову оболонку задньої стінки шийного каналу, так як це може спричинити закриття шийного каналу. Виходить новостворена передня губа маткового зіва. Потім приступають до утворення задньої губи зіва: відсікають задню половину шийки і на кукси накладають шви так само, як і після відсікання передньої половини, після чого накладають бічні шви. Гемостаз має бути повним. У разі потреби накладають додаткові шви.
Техніка конусовидної ампутації шийки матки. Цей метод, що застосовується для лікування застарілого, хронічного, не піддається консервативному лікуванню запалення слизової оболонки шийного каналу, є більш складним у технічному відношенні та більш небезпечним у сенсі можливих ускладнень, ніж проста ампутація шийки. Тому таку операцію ми вважаємо доступною лише досвідченому фахівцю. Операція полягає у висіченні разом з конусом з м'язової стінки значної частини слизової оболонки шийного каналу, не доходячи все ж таки до внутрішнього маткового зіва. Оригінальну та важливу частину операції становить спосіб накладання швів.
При точному дотриманні показань до операції та хорошої техніки конусоподібна ампутація шийки матки дає хороші результати та позбавляє хвору від тяжких симптомів, якими супроводжуєтьсязастарілий ендоцервіцит і цервіцит, що не піддається консервативним методам лікування. При певному навичці у виробництві цієї операції виконання нескладно для кваліфікованого хірурга. Разом з тим, необхідно вказати на ті ускладнення, якими ця операція іноді супроводжується. Насамперед - це післяопераційні кровотечі, які мали окремих випадках загрозливий характер. Ось чому тут ще раз необхідно наголосити на важливості ретельного гемостазу. Причиною невдалого результату операції може з'явитися виникнення стриктур у шийковому каналі, які утворюються при занадто глибокому висіченні конуса шийки матки, що досягає внутрішнього маткового зіва, а також при недостатній величині клаптя відсепарованої піхвової слизової оболонки, якого може не вистачити для заміни.
Розвиток та впровадження в гінекологічну практику безпечнішого методу - діатермокоагуляції ще більше обмежує застосування цього методу операції.
Ведення післяопераційного періоду за всіх методів ампутації шийки матки нескладно: ніяких місцевих процедур, крім звичайного туалету зовнішніх статевих органів. Вставати з ліжка і ходити ми дозволяємо хворий не раніше 7-8-го дня, щоб уникнути кровотечі, яка може наступити при швидкому розсмоктуванні кетгутової лігатури. Виписуємо хвору із клініки не раніше 10-го дня після операції. Якщо немає особливих показань, ми ні при виписці, ні післяопераційному періоді не оглядаємо хвору через піхву. Після виписки, якщо у хворої є виділення, можна застосовувати обережні (під низьким тиском) спринцювання тепловим розчином (37-38 °) марганцевокислого калію. Статеве життя після операції ампутації шийки матки дозволяється не раніше ніж через півтора місяці і після того, як пройде менструація.Після менструації хвору можна оглянути через піхву.
Знеболення при ампутації шийки матки необхідне тому, що при цій операції потрібне повне зниження вагінальної частини матки напередодні піхви, що, за винятком випадків випадання матки, завжди супроводжується болем.
При операції можуть бути застосовані різні методи знеболювання: загальний наркоз, спинномозкова анестезія та місцеве знеболювання. Так як операція невелика і нетривала, ми застосовуємо або інгаляційний ефірний наркоз, або місцеву інфільтраційну анестезію 0,5% розчином новокаїну. При останньому способі досягнення хорошої дії необхідно рясно просочити новокаїновим розчином область параметральної клітковини, укладеної між листками очеревини.