Анкета-згода пацієнта для кт - покритикуйте
Нову анкету-згоду покритикуйте, будь ласка. Конструктивні зауваження.
У шапці ще назва медзаклад буде.
П.І.Б. (дані пацієнта)
Анкета пацієнта:
1. Сироватковий креатинін(мкм/л) Вага (кг.) Зростання (див.) (вказати)
2. Наявність раніше алергічної реакції на йод так ні
3. Наявність раніше алергічних реакцій, які зажадали лікування та ні
4. Наявність в анамнезі бронхіальної астми та ні
5. Підвищена функція щитовидної залози (гіпертиреоз) та ні
6. Серцева недостатність та ні
7. Цукровий діабет та ні
8. Наявність в анамнезі хвороб нирок та ні
9. Наявність в анамнезі операцій на нирках та ні
10. Чи приймаєте ви в даний час один з перелічених нижче лікарських препаратів:
· Метформін (глюкофаж, сіофор, глімінфор, форметин, гліформін) так ні
- Нестероїдні протизапальні лікарські засоби
(німесулід, румакар, диклофенак та ін) так ні
· Антибіотики -аміноглікозиди так ні
- Фуросемід (сечогінний препарат) так ні
Увага : якщо вам планується введення рентгенконтрастного препарату, і у вас є алергія, або ви страждаєте на тяжке захворювання нирок, цукровий діабет - повідомте про це лікаря комп'ютерної томографії до проведення дослідження.
Побічні ефекти у разі внутрішньовенного введення рентгенконтрастних препаратів виникають рідко і зазвичай мають м'який, помірний і минущий характер. Іноді при введенні препарату відчувається жар, можлива нудота. Більшість побічних реакцій відбувається протягом перших годин після введення. Проте,зрідка спостерігаються важкі алергічні реакції на йодовмісний контрастний препарат різного ступеня вираженості, включаючи набряк гортані, кропив'янку, аж до анафілактичного шоку. За наявності у пацієнта алергії на йод, при тяжкому порушенні ниркової функції введення рентгенконтрастних препаратів протипоказане.
Згода пацієнта на проведення контрастного дослідження:
Я, що нижче підписався, згоден на проведення рентгенівського дослідження з внутрішньовенним введенням рентгенконтрастного препарату. Про можливі ускладнення процедури поінформовано, необхідні роз'яснення від лікаря комп'ютерної томографії отримані мною.
Дата__________________Підпис
Як зробити анкету юридично
Як зробити анкету юридично правомірною?
Будь-який папірець, анкета будуть "юридично правомірними" до тих пір, поки їх не "обговорять" у суді, ось він (суд) і вирішить, наскільки вона (анкета) правомірна. Тобто. не анкета вирішує проблему, а професіоналізм дій персоналу та документування цих дій. Тобто. мало професійно діяти, треба ще довести, що діяли саме ви. Одним із таких доказів може бути наведена анкета.
ІНФОРМОВАНЕДОБРОВІЛЬНЕУГОДА
напроведення РЕНТГЕНІВСЬКОЇ КОМП'ЮТЕРНОЇ ТОМОГРАФІЇ в ГБУЗ ***********
(із застосуванням/без застосування контрастних речовин)
з використанням анестезіологічного посібника
ПІБ пацієнта (15 років і старше), законного представника дитини (мати, батько, опікун)
Мені роз'яснено лікарем ціль і необхідність проведення рентгенівської комп'ютерної томографії, можливі наслідки та ускладнення в результаті цього дослідження.
Япоінформовано про принципи даного дослідження і про те, що воно супроводжується певним рентгенівським опроміненням. Я поінформований про наявність альтернативних нерадіаційних методів діагностики, переваги та недоліки даного виду дослідження.
Я поінформований про можливу необхідність проведення додаткового дослідження з внутрішньовенним введенням йодовмісної рентгенконтрастної речовини ідаю свою згоду на його введення. Я поінформований(ла) про можливі ускладнення при введенні контрастної речовини (ін'єкція будь-якого препарату таїть у собі певний ризик, пов'язаний з пошкодженням нерва, артерії або вени, з виникненням інфекційних ускладнень або побічної реакції на введення контрастного препарату, які рідкісні, найчастіше виявляються в виді нудоти, блювання, висипань на шкірі, спека, вкрай рідко можуть виникнути серйозніші реакції на контрастний препарат, ступінь їх виразності різна, особливо небезпечний анафілактичний шок та індивідуальна непереносимість конкретної рентгенконтрастної речовини, летальний результат на введення контрастної речовини за даними світової практики : 175000).
Я усвідомлюю наявність анестезіологічного ризику під час проведення комп'ютерної томографії, згоден на те, що перебіг анестезіологічної допомоги може бути змінений лікарями на їх розсуд. Я цілком і повністю довіряю лікарям у тактиці лікування можливих ускладнень, пов'язаних із проведенням комп'ютерної томографії, запровадженням контрастного препарату та наданням анестезіологічної допомоги.
Я повідомлений(а) про клінічний профіль лікувально-профілактичного закладу, в якому буде проводитись комп'ютерна томографія, і про викладацьку та науково-дослідну роботу, що проводиться в ньому, і згоден(згодна) на анонімне.використання (публікування) результатів моєї (моєї дитини) обстеження в наукових та навчальних цілях.
Перед початком дослідження я повідомляю про себе (свою дитину) таку інформацію:
Наявність або відсутність у Вас (Ваша дитина):
- непереносимості препаратів йоду □ так □ ні
- алергічних реакцій □ так □ ні
- патології нирок □ так □ ні
- захворювання щитовидної залози □ так □ ні
- цукрового діабету □ так □ ні
- вагітність □ так □ ні
-Чи обстежувалися Ви раніше з використанням контрастних препаратів □ так □ ні
Я підтверджую, що повідомив(а) достовірну інформацію, пов'язану зі здоров'ям, фізичним та психічним станом моєї дитини, а також перенесеними раніше захворюваннями та алергічними реакціями.
Я підтверджую своїм підписом, що прочитав(а) вищевикладену інформацію, інформація та використовувана медична термінологія мені зрозумілі, і я усвідомлено даю добровільну згоду на проведення рентгенівської комп'ютерної томографії та анестезіологічну допомогу.
Підпис пацієнта (законного представника)_______________________________
Прізвище та підпис лікаря, який отримав поінформовану добровільну згоду
__________________________________________________