Аномальні маткові кровотечі, Поради доктора Е

Частота маткових кровотеч у репродуктивному віці становить 10-30%, у перименопаузі сягає 50%. Серед жінок репродуктивного віку 20-30% всіх візитів до гінеколога відбувається через маткові кровотечі, в пери-і постменопаузі цей показник перевищує 70%. Маткові кровотечі займають 2 місце серед причин госпіталізації жінок у гінекологічні стаціонари і є показанням для 2/3 вироблених гістеректомій і абляцій ендометрію.

Класифікаційна система причин аномальних маткових кровотеч у невагітних жінок репродуктивного віку – PALM-COEIN (Міжнародна федерація акушерів-гінекологів, 2011 р) – дозволяє розподілити їх за характером та етіологією. Термін «аномальні маткові кровотечі» включає рясні менструальні кровотечі (heavy menstrual bleeding), раніше звані менорагії, і міжменструальні маткові кровотечі (intermenstrual bleeding), раніше звані метрорагії/менометрорагії.

  • polyp (поліп);
  • adenomyosis (аденоміоз);
  • leiomyoma (лейоміома);
  • malignancy (малігнізація) та hyperplasia (гіперплазія);
  • coagulopathy (коагулопатія);
  • ovulatory dysfunction (овуляторна дисфункція);
  • endometrial (ендометріальне);
  • iatrogenic (ятрогенний);
  • not yet classified (ще не класифіковано) (рис. 1).

Поліп

Поліпи ендометрію та ендоцервіксу — частіше доброякісні утворення, що складаються з судинного, залізистого, фіброзно-м'язового та сполучнотканинного компонентів. Згідно з новою класифікаційною системою, наявність поліпа позначається як Р1, відсутність - як Р0.

Аденоміоз

Взаємозв'язок між аденоміозом та генезом аномальних маткових кровотеч залишається до кінця неясним і вимагаєДодаткове вивчення. Зважаючи на обмежене використання магнітно-резонансної томографії, аденоміоз діагностується переважно за сонографічними критеріями:

  • наявність гетеротопної тканини ендометрію у міометрії;
  • гіпертрофія міометрію;
  • розмежування дифузної та вузлової (багатоосередкової) форм патології.
  • Лейоміома
  • Класифікаційна система відображає лише наявність лейоміоми (L1) або її відсутність (L0) незалежно від розташування, кількості та розміру вузлів. Додаткова класифікаційна система дозволяють диференціювати лейоміому, що деформує порожнину матки (підслизова - submucosal, SM), від інших її форм (others - O), оскільки саме підслизові міоматозні вузли частіше викликають аномальні маткові кровотечі.

Малігнізація та гіперплазія

Гіперплазія та рак ендометрію - важливі причини аномальних маткових кровотеч, при виявленні яких слід використовувати загальноприйняті класифікації Всесвітньої організації охорони здоров'я або Міжнародної федерації акушерів-гінекологів для оцінки типу гіперплазії ендометрію або стадії раку ендометрію.

Коагулопатія

Термін "коагулопатія" охоплює широкий спектр вроджених або набутих порушень гемостазу. Приблизно 20% підлітків та 10% жінок репродуктивного віку з рясними менструальними кровотечами мають коагулопатію, частіше – хворобу Віллебранду, тромбоцитопенію, рідше – гостру лейкемію, захворювання печінки. Однак часто лікарі не розглядають порушення системи гемостазу як можливі причини маткової кровотечі. Слід також враховувати, що деякі жінки можуть проводити терапію антикоагулянтами, наслідком якої можуть бути аномальні маткові кровотечі. Такі кровотечі можна вважатиятрогенними. Однак група експертів пропонує їх класифікувати як коагулопатичну, оскільки ця терапія часто призначається з приводу якихось порушень системи гемостазу.

Овуляторна дисфункція

Овуляторна дисфункція може бути пов'язана із порушенням функції жовтого тіла. Часті причини аномальних маткових кровотеч - ендокринопатії та порушення центральної нервової системи (наприклад, синдром полікістозних яєчників, гіпотиреоз, гіперпролактинемія, нервово-психічна напруга, ожиріння, анорексія, різка втрата маси тіла або екстремальні спортивні тренування).

Порушення функції ендометрію

Причинами аномальних маткових кровотеч можуть бути порушення ангіогенезу, збільшення локального синтезу простагландину E2, простацикліну (I2), ендотеліну-1 або прискорений лізис утворених під час менструації згустків крові в результаті надлишкової продукції активатора плазміногену. До цього часу немає тестів з метою оцінки цих порушень у клінічної практиці. Аномальні маткові кровотечі можуть бути наслідком порушення молекулярних механізмів регенерації ендометрію чи запальної реакції. Однак роль інфекції поки що чітко не визначена, хоча є дані, що вказують на кореляцію аномальних маткових кровотеч із субклінічним перебігом інфекції Cl. trachomatis.

Категорії аномальних маткових кровотеч можна припускати після виключення інших об'єктивно існуючих порушень.

Ятрогенні аномальні маткові кровотечі можуть бути викликані фармакологічними засобами або внутрішньоматковими пристроями, які мають прямий вплив на ендометрій та коагуляції або системний вплив на механізми овуляції. Епізоди нерегулярних/проривних кровотеч можуть бути наслідкомбезперервного прийому стероїдних гормонів - комбінованих оральних контрацептивів або прогестагенів (недостатнє інгібування фолікулостимулюючого гормону, персистенція фолікулів, що продукують надлишок естрогенів, морфофункціональні зміни судинного компонента ендометрію). До інших потенційних причин аномальних маткових кровотеч відносять лікування антикоагулянтами та антибіотиками (наприклад, рифампіцином та гризеофульвіном). Підвищення частоти проривних кровотеч спостерігається у жінок, що палять, що пов'язують зі зниженням рівнів стероїдів у кровотоку через посилення їх метаболізму в печінці.

Некласифікована аномальна маткова кровотеча

Лабораторна діагностика включає:

  • виключення можливої ​​вагітності (визначення рівня хоріонічного гонадотропіну людини у сироватці крові);
  • обстеження наявності анемії (клінічний аналіз крові, включаючи тромбоцити);
  • виключення порушень системи згортання крові:
  • при позитивних результатах скринінгу – коагулограма;
  • при підозрі на патологію гемостазу – консультація гематолога та спеціальне обстеження (при хворобі Віллебранда – визначення фактора VIII, кофактора ристоцетину, антигену фактора Віллебранда);
  • гормональне обстеження проводиться при нерегулярному ритмі менструацій та ризик гіпотиреозу (визначення рівня тиреотропного гормону, прогестерону);
  • дослідження на хламідійну інфекцію (при високому інфекційному ризику);
  • виняток патології шийки матки (тест Паппаніколау).

    • Діагностика з використанням методів візуалізації включає:

    КЛІНІЧНА КАРТИНА

    Аномальні маткові кровотечі можуть маніфестуватися регулярними, рясними (більше 80 мл) та тривалими(понад 7 днів) менструаціями. Цей тип кровотеч до запровадження нової класифікаційної системи позначався як менорагії, нині — як рясні менструальні кровотечі (heavy menstrual bleeding). Часті причини цих кровотеч – аденоміоз, субмукозна міома матки, коагулопатії, функціональні порушення ендометрію. Аномальні маткові кровотечі можуть виявлятися як міжменструальних виділень (раніше званих метроррагиями) і натомість регулярного циклу. Це більш характерно для поліпів ендометрію, хронічного ендометриту, осередкової гіперплазії ендометрію. Аномальні маткові кровотечі клінічно також проявляються нерегулярними тривалими та (або) рясними кров'янистими виділеннями (менометроррагіями), що частіше виникають після затримок менструацій. Цей тип порушень менструального циклу більш характерний для гіперплазії, передраку та раку ендометрію.

    Аномальні маткові кровотечі класифікують на: хронічні та гострі (Міжнародна федерація акушерів-гінекологів, 2009 р.).Хронічне кровотеча - це маткова кровотеча, аномальна за обсягом, регулярності та (або) частоті, що спостерігається протягом 6 міс і більше, як правило, не вимагає негайного лікарського втручання.Гостра кровотеча - епізод рясної кровотечі, що вимагає термінового втручання з метою запобігання подальшій крововтраті. Гостра аномальна маткова кровотеча може виникнути вперше або на тлі вже існуючої хронічної аномальної маткової кровотечі. Маткові кровотечі – одна з основних причин виникнення залізодефіцитних анемій.

    Лікування маткових кровотеч проводиться диференційовано, залежно від виявленої причини. При виборі терапії слід враховувати:

    • її ефективність;
    • можливі побічні ефекти;
    • вік жінки;
    • зацікавленість у вагітності чи контрацепції.

    Медикаментозне лікування

    Терапія маткових кровотеч має впливати на патогенетичну ланку:

    • при виявленні субмукозної міоми матки та поліпів ендометрію проводиться гістерорезектоскопія;
    • при аденоміозі, гіперплазії або передракових змінах ендометрію в репродуктивному віці проводиться гормонотерапія прогестагенами, агоністами гонадотропін-рилізинг-гормону або комбінованими оральними контрацептивами. У жінок старшої вікової групи, які не зацікавлені у вагітності, а також за відсутності ефекту від гормонотерапії проводиться хірургічне лікування;
    • при аномальних маткових кровотечах, не пов'язаних з органічною патологією, як терапія 1 лінії розглядається медикаментозне лікування, що дозволяє жінкам зберегти репродуктивну функцію.

    Наличие аномальных маточных кровотечений предусматривает использование негормональных (нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы фибринолиза, препараты, уменьшающие ломкость сосудов и увеличивающие образование фибриновых тромбов) и гормональных (прогестагены, комбинированные оральные контрацептивы, антигонадотропины, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона) лекарственных средств.