Антиоксидантна терапія при гострому ішемічному інсульті
С.А. Рум'янцева, В.М. Євсєєв, Є.В. Єлісєєв
Софія Олексіївна Румянцева – професор кафедри неврології ФУВ ГОУ ВПО РДМУ ім. Н.І. Пирогова. Валерій Миколайович Євсєєв - канд. мед. наук, лікар відділення функціональної діагностики ДКЛ №15 ім. О.М. Філатова м. Москви. Євген Володимирович Єлісєєв – зав. нейроблоком інтенсивної терапії ДКЛ №15 ім. О.М. Філатова м. Москви.
Цереброваскулярна хвороба та інсульт нині є основною медичною проблемою неврології. У структурі смертності дорослого населення гострий інсульт уже переважає інфаркт міокарда. Лідирує гострий інсульт і як причина тяжкої інвалідизації (до 76%). Загальна летальність при інсульті становить за даними від 25 до 54% [1]. Лише 10-15% хворих після інсульту повертаються до колишньої праці. Серед усіх видів інсульту переважають інфаркти мозку, яких припадає на частку 70-85% всіх випадків [2-5].
Патогенез ураження церебральних структур при гострому інсульті зазвичай однотипний, незважаючи на фонове різноманіття причин. Пусковим моментом пошкодження клітин мозку, що реалізується в клініці осередковими неврологічними симптомами, завжди стає порушення клітинного енергосинтезу. Зниження кровотоку в судині, що живить ділянку мозку, закономірно веде до нестачі кисню і, як наслідок, до активації вироблення недоокислених продуктів клітинного метаболізму окислювального. Дисбаланс енергетичного метаболізму, що розвивається на ранніх етапах ішемічного каскаду, негативно позначається на функціональному стані та морфології клітинних структур і веде клітину до апоптозу та загибелі. Основними факторами, що ушкоджують клітинні нейрональні мембрани, є вільні інтермедіати та активні форми кисню, що мають велику спорідненість до ліпідів тафосфоліпідів клітинних мембран. Мозок як орган з високим метаболізмом побудований з ліпідів і фосфоліпідів, що мають велику енергетичну ємність, і саме тому він стає найбільш енергетично та структурно вразливим при розвитку ішемії та гіпоксії [6].
Оксидантний стрес, що веде до гіперпродукції вільних радикалів та деструкції мембран внаслідок активації фосфоліпазного гідролізу, відіграє у патогенезі ішемії мозку особливо значущу роль. Підвищена продукція вільних радикалів є однією з причин тривалого спазму судин та зриву церебральної ауторегуляції, а також прогресування постішемічного набряку та набухання за рахунок дезінтеграції нейронів та пошкодження мембранних насосів [7, 8].
Тяжкість клінічних проявів при гострому церебральному інсульті залежить від таких факторів, як:
- розмір зони ішемії, обумовлений калібром судини, зі зниженням (при стенозі або тромбозі) або повним припиненням кровотоку (при повній оклюзії або емболії);
- вираженість вторинних локальних та дифузних постішемічних розладів, зумовлених оксидантним стресом.
В організмі людини еволюційно вироблено фізіологічну систему антиоксидантного захисту. Вона включає комплекс внутрішньоклітинних антиокислювальних ферментних систем, що протидіють окислювальному стресу і знешкоджують активні форми кисню [9, 10]. Але ця природна система профілактики постішемічного оксидантного стресу практично не працює в речовині головного мозку, тому що всі її компоненти знаходяться в крові та в умовах ішемії не досягають уражених нейрональних структур. Тобто власна антиоксидантна система в умовах ішемії та гіпоксії виявляється неспроможною, у зв'язку з чим патогенетично виправданим дляКорекція оксидантного стресу є застосування фармакологічно синтезованих антиоксидантів [6, 11].
Особливо перспективним для корекції шкідливих впливів оксидантного стресу визнається шлях поліпшення енергозабезпечення клітини за допомогою стимуляції метаболічного ланцюга циклу Кребса. Такий ефект може бути досягнутий при використанні речовин, що містять сукцинат. Одним з таких препаратів є сукцинатсодержащий антиоксидант Мексидол (2-етил-6-метил-3-ок-сипіридину сукцинат), що випускається у вигляді ампул, що містять по 2 і 5 мл 5% розчину, та у таблетованій формі. Препарат має широкий спектр впливу на різні механізми регуляції та метаболічної активності клітин.
З метою вивчення ефективності антиоксидантів при інфарктах мозку різного ступеня тяжкості в період з 2000 по 2009 р. у неврологічних відділеннях ДКЛ № 15 проведено обстеження та лікування 200 хворих з інфарктом мозку, у 120 з яких (чоловіків – 59, жінок – 61) терапію було включено антиоксидант Мексидол (І група). Лікування Мексидолом пацієнти отримували з першої доби госпіталізації до стаціонару в дозі до 300 мг на добу протягом перших 10 діб. Вік хворих становив від 44 до 74 років. 80 хворих на інфаркт мозку подібного ступеня тяжкості, у яких проводилася стандартна базисна терапія без антиоксидантів, склали II групу (група порівняння, або контрольна група). З дослідження виключалися хворі з онкологічними захворюваннями, хронічною неврологічною патологією, наявністю штучного водія ритму, гіперчутливістю до досліджуваного препарату, тяжкою соматичною патологією (хронічні захворювання серцево-судинної системи, інфаркт міокарда в анамнезі, цукровий діабет, тяжкі порушення серцевого ритму).
Хворі з гостримішемічним інсультом, підтвердженим даними МРТ, госпіталізувалися до неврологічних відділень у різні терміни від його розвитку.
Порівняльний аналіз термінів початку терапії, наведений у табл. 1 показав, що кількість хворих, у яких терапія була розпочата в період так званого "терапевтичного вікна", було однаковим в обох групах.
Всім хворим проводився комплексний клініко-інструментальний моніторинг, що включав:
При дослідженні артеріального систолічного тиску в процесі терапії в обох групах достовірних відмінностей не виявлялося, що свідчило про відсутність впливу препарату на рівень даного показника.
У хворих з гострим ішемічним інсультом була виявлена клінічна ефективність антиоксиданту Мексидол у порівнянні з базисною терапією, яка виявлялася насамперед у швидшому регресі осередкової неврологічної симптоматики. Цей більш виразний регрес вдавалося фіксувати з першої доби терапії, особливо у випадках початку терапії під час терапевтичного вікна, тобто. у перші 2-6 год захворювання. Динаміка простежувалася як за даними оцінки стану свідомості, так і за даними дослідження осередкових неврологічних симптомів відповідно до шкали А.І. Федіна (табл. 2).
Таблиця 1. Розподіл хворих за термінами надходження у стаціонар та часу початку терапії
| Час від початку інсульту до вступу до стаціонару і початку терапії | I група* (n=120) | II група** (n=80) |
| 2 год | 20 | 18 |
| До 6 год | 27 | 20 |
| До 12 год | 22 | 13 |
| До 24 год | 31 | 18 |
| Понад 24 год | 20 | 11 |
Таблиця 2. Динаміка неврологічних розладів залежно від термінів початку терапії
| Час початку терапії від початку захворювання | Дані неврологічної шкали за днями спостереження (у балах за шкалою А.І. Федіна) | ||
| 1 доба | 10-ту добу | 21-а доба | |
| I група | |||
| До 6 год | 43,9±6,2 | 21,0±4,9* | 10,1±2,3* |
| До 24 год | 66,8±5,1 | 42,1±7,5 | 21,8±4,4* |
| Понад 24 год | 118,25±13,7 | 61,5±9,1 | 40,2±5,2* |
| II група | |||
| До 6 год | 43,8±7,2 | 31,2±4,3 | 21,0±3,2* |
| До 24 год | 66,8±8,1 | 52,1±7,2 | 38,4±5,1* |
| Понад 24 год | 117,8±12,2 | 82,6±8,1 | 60,2±7,1* |
Список використаної літератури
- Гусєв Є.І. та ін // Consilium Medicum. Неврологія. 2003. Спецвипуск. З. 5.
- Верещагін Н.В. та ін Нариси ангіоневрології. М., 2005.
- Варакін Ю.Я. // Атмосфера. Нервові хвороби. 2005. № 2. С. 4.
- Інсульт. Принципи діагностики, лікування та профілактики / За ред Верещагіна Н.В. та ін М., 2002.
- Скворцова В.І., Євзельман М.А. Ішемічний інсульт. Орел, 2006.
- Федін А.І., Румянцева С.А. Інтенсивна терапія ішемічного інсульту. М., 2004.
- Болдирєв А.А. // Біохімія. 2000. Т. 65. № 7. С. 981.
- Зозуля Ю.А. та ін. Вільнорадикальне окислення та антиоксидантний захист при патології головного мозку. М., 2000.
- Лук'янова Л.Д. // Бюлл. експ. біол. мед. 1997. Т 124. № 9. C. 244.
- Нікушкін Є.В. // Нейрохімія. 1989. Т. 8. №1. С. 124.
- Євсєєв В.М. Клініко-електрофізіологічні кореляції при антиоксидантній терапії ішемічного інсульту: Авто-реф. дис. . канд мед. наук. М., 2006.