Аортокоронарне шунтування на працюючому серці
Увірвавшись у другій половині 60-х років у клініку, штучний кровообіг на багато років усунув із практики АКШ без ІЧ. Лише кілька хірургів (переважно з Аргентини та Бразилії) продовжували виконувати ці операції, та їх роботи розцінювалися як атавізм і сприймалися всерйоз.
Виникнення та розвиток менш травматичних методів відновлення коронарного кровообігу, транслюмінальна балонна ангіопластика та стентування, сприяло лікарському усвідомленню невідповідності ступеня тяжкості нанесеного штучним кровообігом операційного стресу та «поверхневістю» анатомічного ураження серця у пацієнтів з звуженням. Дійсно, аортокоронарне шунтування не є операцією на «відкритому» серці, тоді як штучний кровообіг розроблено саме як засіб забезпечення можливості проникнення хірурга до внутрішніх структур серця. Зі сказаного випливає, що штучний кровообіг при АКШ – це спосіб знерухомлення серця для створення зручних технічних умов накладання анастомозів. Якщо взяти до уваги, що, незважаючи на технічні досягнення в галузі штучного кровообігу, головні його наслідки – загальна запальна відповідь організму з порушенням функцій різних органів та практично неминучі мозкові порушення – залишаються непереможеними, то застосування штучного кровообігу для АКШ – це «пірова перемога» над хворобою вінцевих артерій. При усвідомленні хірургами вище викладеного, ідея АКШ без штучного кровообігу вже не здається такою атавістичною та несерйозною, як це було раніше.
У другій половині 90-х років починається лавиноподібна розробка методик іншого, більш локального, ніж штучнекровообіг знерухомлення серця. Зарубіжною медичною промисловістю виробляється кілька варіантів стабілізаторів серця, основним принципом яких є присмоктування до епікарду (Medtronic; Gu> (CTS) або механічного закріплення швами ділянки серця до стабілізаційної платформи (Genzyme). З пізніх 90-х років починається повсюдне кровообігу клініками світу.
На фотографіях зліва можна побачити застосування різних стабілізаторів міокарда (CTS та Octopus Medtronic) у нашій операційній. Суть їх використання полягає в знерухомленні ділянки серця в області проходження вінцевої судини (яка вимагає шунтування) з подальшим накладенням шунта при збереженні серцевих скорочень.
При накладенні шунта на артерії задньої поверхні серця, використовується додатковий пристрій, що присмоктується до верхівки серця, що дозволяє зробити видимою задню (нижню) поверхню серця.
Наш центр одним із перших в Україні пройшов шлях становлення аортокоронарного шунтування без штучного кровообігу. Початком розробок у цьому напрямку було поєднання шунтування артерій передньої поверхні серця за допомогою стабілізаторів серця без ІЧ із шунтуванням задніх артерій після підключення апарату штучного кровообігу. Далі відпрацьовувалося шунтування задніх артерій без штучного кровообігу з виконанням у результаті трьох, чотирьох, п'яти і навіть семи шунтів без застосування ІЧ. В даний час близько 65% пацієнтів, що вимагають АКШ, оперуються в центрі без штучного кровообігу при середній кількості шунтів більше 3,2 на одного пацієнта.
| Мал. 1. Використання пристрою притискного типу CTS (США). На даній фотографії,Зробленою в операційній Центру, CTS використовується для шунтування передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії через міні-інвазивний хірургічний доступ – мініторакотомію. Використання такого доступу є доцільним переважно при ураженні однієї коронарної артерії передньої стінки лівого шлуночка. | Мал. 2. Операція шунтування «задньої» («нижньої») коронарної артерії з використанням стабілізатора міокарда OCTOPUS (Восьминіг) та пристрою для фіксації серця у вертикальному положенні SEA STAR (Морська зірка). (Фото з операційної Центру хірургії серця). |
Пристрій Sea Star «присмоктується» до верхівки лівого шлуночка за рахунок вакуумного відсмоктування і дозволяє надати серцю положення, що вивихне з перикарда. Дані маніпуляції дозволяють досить просто візуалізувати «задні» артерії (задня міжшлуночкова артерія, лівошлуночкові гілки правої коронарної артерії, кінцеві гілки артерії, що обгинає, і гілка тупого краю). Також за допомогою вакуумного відсмоктування пристрій Octopus «присмоктується» до епікардіальної ділянки серця, в межах якого розташовується коронарна артерія, що шунтується. Поєднання двох вакуумних пристроїв дозволяє виконати аортокоронарне шунтування задніх артерій.