Артефакти при холтерівському моніторуванні-2 - Аритмії серця (6)
| Холтерівське моніторування |
| Інші пристрої |
| Показання до холтерівського моніторування |
| Виявлення шлуночкових порушень ритму |
| Виявлення шлуночкових порушень ритму-2 |
| Діагностика блокади передсердно-шлуночкового проведення |
| Раптова серцева смерть |
| Оцінка роботи штучних водіїв ритму |
| Артефакти при холтерівському моніторуванні |
| Артефакти при холтерівському моніторуванні-2 |
| Інші питання |
| Холтерівські записи |
| Електрофізіологічне тестування |
| Надшлуночкова тахікардія |
| Блокада передсердно-шлуночкового проведення |
| Шлуночкова тахікардія |
| Хворі з найбільшою ймовірністю позитивного результату |
| Інтоксикація серцевими глікозидами |
| Електрофізіологія серця |
| Вегетативна нервова система, Фармакокінетика. |
| Біодоступність, Рівень серцевих глікозидів |
| Серцеві глікозиди |
| Антитіла до дигоксину |
Помилкова діагностика можлива і у разі виникнення артефактів у системі запис — відтворення. На рис. 1.46 А спостерігається явний напад тріпотіння передсердь при стабільному ритмі шлуночків. При більш ретельному вивченні запису початковій частині кривої на рис. 1.46. Б виявляється зникнення «тремтіння передсердь» при зміщенні нульової лінії. Насправді це приклад синусового ритму із шумом на поверхневому електроді, який імітує пароксизм тріпотіння передсердя.
Мал. 1.45. Поява хибних екстрасистолпов'язано із застряганням стрічки у стрічкопротяжному механізмі (А, Б). Подібні технічні проблеми викликають виникнення «передчасних комплексів» з надзвичайно коротким інтервалом PR дуже вузьким комплексом QRS [58].
Мал. 1.46. Псевдомерзіння/тремтіння передсердь (А). Відсутність порушень ритму була встановлена ретроспективно при аналізі фрагмента Б, де спостерігається поступове зникнення коливань нульової лінії, які були викликані шумом електрода і не мали жодного відношення до м'язового тремору чи тріпотіння передсердь [58].
Мал. 1.47. Помилкова пароксизмальна синусова тахікардія (А, Б). На фрагменті Б визначається підвищення частоти серцевого ритму, ймовірно, обумовлене синусової тахікардії. Відзначається укорочення інтервалів PR, QRS та QT, що, швидше за все, пов'язане з передчасним виснаженням батарей [58].
Мал. 1.48. .Типові фрагменти запису, отриманого при холтерівському моніторуванні, під час якого спостерігалося тимчасове порушення подачі живлення від батареї. А — прискорення частоти серцевого ритму, що здається, при короткочасному, зниженні потужності батареї. Б - більш значне зниження потужності батареї провокує появу несправжньої надшлуночкової тахікардії з частотою ритму близько 300 уд/хв.
Епізоди пароксизмальної тахікардії також можуть бути проявом технічного артефакту. Зміни виразності артефакту можуть призводити до ледь помітного або навпаки відкритого Прояву даної події. На рис. 1,47. А показаний синусовий ритм із вузькими інтервалами PR, QRS та QT. Запис на рис. 1,47 Б яка була отримана в момент майже повного виснаження батареї створює враження синусової тахікардії. При більш ретельному вивченні запису виявляється як підвищеннячастоти серцевого ритму, а й подальше зменшення інтервалів PR QRS і QT, що вказує на значну зміну швидкості протягу стрічки. Яскравіший приклад такого явища показаний на рис 1 48 На верхньому фрагменті запису — раптове короткочасне зниження потужності батареї викликає різке «прискорення» серцевого ритму; на нижньому фрагменті показаний триваліший епізод прискорення серцевого ритму. Ритм серця близько 300 уд/хв (на нижньому записі) імітує тріпотіння передсердя з проведенням 1:1, але з зазначених вище причин це явний артефакт. Артефакти здатні також імітувати шлуночкові порушення ритму; неправильна інтерпретація таких артефактів лікарем може мати серйозні клінічні наслідки. Це добре показує запис, отриманий при холтерівському моніторингу та представлений на рис. 1.49. На верхньому фрагменті (див. рис. L49 А) спостерігається синусовий ритм з нормальними інтервалами PR, QRS і QT. через кілька хвилин (див. рис. 1.49, Б) реєструється виражене підвищення частоти серцевого ритму, яке супроводжується розширенням «комплексу QRS». При більш уважному розгляді кривої серед QRS незвичайної форми можна виявити нормальні комплекси QRS при частоті ритму приблизно 120 уд/хв. Цей запис представляє електродний артефакт під час фізичної активності хворого на синусову тахікардію. Артефакти здатні також імітувати порушення проведення. Подібні «дефекти» проведення можуть бути практично безпечними з клінічної точки зору, але іноді вони призводять до ухвалення неадекватного рішення щодо імплантації водія ритму. Типовий приклад такого випадку із суттєвими клінічними ускладненнями показаний на рис. 1.50. На верхньому фрагменті запису (А) спостерігається епізодична блокада АВ-проведення II ступеня (Мобітц II), якаперетворюється на блокаду вищого ступеня (фрагмент Б). Більш ретельне вивчення запису показує, що хвилі Р, що «не розповсюджуються», насправді є комплексами QRS, спотвореними внаслідок неполадок у підсилювачі. Слід уникати прийняття рішення щодо імплантації пейсмекера при отриманні неадекватних даних або на підставі хибної інтерпретації запису. Однак іноді при холтерівському моніторуванні можна виявити нормальну «активність пейсмекера» без будь-якого штучного водія ритму (тимчасового йди постійного), що ілюструє запис на рис. 1.51. На нижній кривій визначається швидкий артефакт, що нагадує імпульс пейсмекера. Насправді це артефакт руху електрода у хворого, який не має ні тимчасового, ні постійного водія ритму.
Мал. 1.49. Помилкова шлуночкова тахікардія (запис отримано у хворого без будь-якого почастішання серцебиття). А – спостерігається синусовий ритм. Б-у відведеннях V1 і V5 відзначається незвичайна регулярна активність. Більше ретельне дослідження запису виявляє синусову тахікардію з вузькими комплексами QRS, що виділяються на тлі хвиль неправильної форми. В наявності суттєвий артефакт, пов'язаний з неполадками в електродах, що відводять.
На рис. 1.52 показано суто артефактне порушення ритму. У цьому випадку дві різні форми QRS передбачають наявність двох незалежних надшлуночкових місць виникнення ритму (наприклад, синусова та АВ-вузлова парасистола). Справжнє пояснення цього найнезвичайнішого ритму у тому, що реєстрація проводилася на стрічці, раніше використаної при холтерівському моніторуванні в іншого хворого. В результаті ЕКГ-елементи, зареєстровані у даного хворого (низькоамплітудні QRS), накладалися на електрокардіограмупопереднього хворого (високоамплітудні QRS). Це було описано як ефект «сіамських близнюків».
Мал. 1.50. Помилкова АВ-блокада у хворого без непритомних нападів в анамнезі, але з дефектом внутрішньошлуночкового проведення типу блокади лівої ніжки пучка Гіса. А і Б — спостерігаються помилкові епізоди АВ-блокади II ступеня з синусовими збудженнями, що не поширюються. Низькоамплітудні комплекси, які спочатку інтерпретуються як активність передсердь, насправді є нормальними комплексами QRS, пригнічення яких обумовлено неполадками в підсилювачі [58].
Мал. 1.51. Безперервний одноканальний запис, що показує псевдопейсмекерну активність. Істотні неполадки в підсилювачі та електродах імітують присутність штучного водія ритму.
Мал. 1.52. Помилкова альтерація електричної активності серця обумовлена наявністю ефекту «сіамських близнюків». Запис, отриманий під час холтерівського моніторування, показує безумовно складні порушення ритму. Дивна аритмія, що спостерігається тут, є результатом реєстрації ЕКГ-даних двох хворих на одну і ту ж стрічку [58].