Артеріальна гіпертонія та хронічний пієлонефрит
…хронічні захворювання нирок – найчастіша вторинна форма артеріальної гіпертонії.
Хронічний пієлонефрит – неспецифічний інфекційно-запальний процес, що протікає переважно у лоханочно-чашковій системі нирки та її тубулоінтерстиціальній зоні.
Артеріальна гіпертонія спостерігається у 1/3–1/2 випадків хронічного пієлонефриту, частіше супроводжує двосторонній пієлонефрит, але може виявлятись і при односторонньому патологічному процесі. Більш ніж у 77% хворих на хронічний пієлонефрит артеріальна гіпертонія виникає у віці до 40 років. У більшості хворих перебіг артеріальної гіпертонії доброякісний, але може спостерігатися і синдром злоякісної гіпертонії. Нерідко відзначається зв'язок між загостренням запалення у нирках та появою або обтяженням артеріальної гіпертонії.
Хронічний пієлонефрит може бути результатом гострого пієлонефриту, проте цей зв'язок не завжди вдається простежити. Виділяють вторинний пієлонефрит – бактеріальне запалення балій, якому часто передує стаз у верхніх сечових шляхах, що зумовлює лоханочно-ниркові рефлюкси та занесення мікробів до інтерстицій нирок. Важливо пам'ятати, що наявність низки захворювань сприяє порушенню відтоку сечі: стриктури сечоводів, каміння, гідронефроз, пухлини, захворювання сечового міхура та уретри, аномалії розвитку нирок. Разом з тим обструкції сечових шляхів можуть бути не тільки механічні, а й функціональні, коли порушення їхньої діяльності настає внаслідок гіпер- або гіпокінезії, дистонії. Усі порушення процесу сечовиділення важливо враховувати при обстеженні хворих на артеріальну гіпертонію та діагностику пієлонефриту.
При поразці пієлонефритом однієї нирки нерідко до зморщування цієї нирки захворювання можепротікати без клінічних проявів. Поза загостренням хронічний пієлонефрит часто протікає безсимптомно. Лише цілеспрямований розпитування хворих дозволяє виявити такі симптоми, як періоди субфебрилітету, болі в ділянці нирок, розлади сечовиділення (поліурія, ніктурія) і сечовипускання (дизурія, поллакіурія). , бактеріурія, протеїнурія, що частіше не перевищує 1 г на добу), анемія. Гематурія при хронічному пієлонефриті спостерігається рідко і незначною. Більше виражена гематурія відзначається при поєднанні хронічного пієлонефриту з сечокам'яною хворобою, туберкульозом нирок або циститом. При хронічному пієлонефриті досить рано спостерігається зниження концентраційної спроможності нирок, виявляється гіпостенурія, що посилюється в міру прогресування процесу.
Виділяють рецидивну форму хронічного пієлонефриту, яка характеризується періодичними загостреннями: відзначаються дизуричні явища, болі в ділянці нирок, лихоманка, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, альбумінурія, анурія. Результатом розвитку хронічного пієлонефриту є зморщування нирок. Сприятливому прогнозу при хронічному пієлонефриті сприяє своєчасна діагностика та активне лікування, що дозволяють призупинити патологічний процес у нирках.
Діагностика. Для виявлення хронічного пієлонефриту та встановлення зв'язку артеріальної гіпертонії з патологією нирок важливе значення мають дані анамнезу про наявність захворювань сечовивідних шляхів, наявність сечового синдрому під час вагітності або виникнення артеріальної гіпертонії у зв'язку з вагітністю. Труднощі діагностики часто пов'язані з тим,що у 1/3 випадків виразні ознаки запального процесу у сечових шляхах немає. Однак наявність в анамнезі нирково-кам'яної хвороби, перенесеного пієліту, часті цистити свідчать про необхідність обстеження з метою можливого виявлення альбумінурії, бактеріурії, лейкоцитурії. Діагноз включає встановлення ступеня активності патологічного процесу і функціонального стану нирок.
Діагностичне значення має кількісна оцінка бактеріурії: наявність 10 000-100 000 мікробних тіл на 1 мл сечі вказує на інфекційний процес у нирках, а показники понад 105 вважають справжньою бактеріурією. Слід наголосити, що бактеріурія ще не відображає наявності пієлонефриту, але вона є обов'язковим компонентом захворювання в період його активності і часто передує.
Для хронічного пієлонефриту характерні асиметрія змін у нирках, розширення та деформація чашково-баханкової системи. Інструментальна діагностика хронічного пієлонефриту включає проведення УЗД нирок, радіоізотопної ренографії, екскреторної урографії. УЗД нирок вже на перших етапах обстеження дозволяє оцінити стан чашково-баханкової системи, виявити наявність конкрементів, у тому числі рентгенонегативних. При хронічній нирковій недостатності доцільно використовувати магнітно-резонансну томографію (МРТ).
Лікування. При лікуванні хворих на артеріальну гіпертензію на фоні хронічних захворювань нирок зберігають своє значення немедикаментозні методи лікування артеріальної гіпертензії: відмова від куріння, зниження та (або) нормалізація маси тіла при надмірній масі тіла, зниження споживання алкоголю, підвищення фізичної активності, зниження споживання кухонної солі до 5 г/добу, зменшення вживання з їжею насичених жирів. Рекомендується відміна лікарських засобів,здатні призвести до артеріальної гіпертензії (зловживання анальгетиками).
Принципи медикаментозного лікування хворих з артеріальною гіпертензією є загальними як для хворих на гіпертонічну хворобу, так і для хворих на ниркові форми артеріальної гіпертензії. Основна мета лікування – максимальне зниження ризику серцево-судинних ускладнень. Натомість встановлення ниркової етіології артеріальної гіпертонії диктує необхідність реалізації надзвичайно важливого завдання – забезпечення нефропротекції.
Тактика терапії зводиться до таких рекомендацій: (1) необхідно домагатися поступового зниження артеріального тиску до цільового рівня; лікування слід проводити безперервно; (2) кількість призначених антигіпертензивних препаратів залежить від рівня артеріального тиску та супутніх серцево-судинних ускладнень, у більшості випадків у хворих з хронічними захворюваннями нирок потрібна комбінована терапія, що складається з 2 або 3 антигіпертензивних препаратів з різним механізмом дії; (3) при проведенні монотерапії (у хворих на АГ І стадії та за відсутності серцево-судинних ускладнень) починати лікування слід з малих доз гіпотензивного препарату, щоб зменшити ризик розвитку побічних ефектів, якщо цільовий рівень артеріального тиску не досягається, показано збільшення дози препарату за умови його хорошої переносимості, (4) комбінована терапія дозволяє досягти досягнення цільового рівня артеріального тиску та мінімізувати побічні ефекти; (5) ацієнтам з рівнем АТ > 160/100 мм рт.ст. з цукровим діабетом, протеїнурією, хронічною нирковою недостатністю комбінована терапія може бути призначена на старті лікування; застосування фіксованих комбінацій антигіпертензивних препаратів в одній таблетці підвищує прихильність хворих долікування; (6) необхідно приймати лікарські препарати тривалої дії, які забезпечують зниження артеріального тиску протягом 24 годин при одноразовому щоденному застосуванні (менша варіабельність артеріального тиску, більш стабільний контроль артеріального тиску, більша прихильність хворих до лікування).
Тактика лікування хворих з хронічними захворюваннями нирок передбачає аналіз та корекцію факторів, що сприяють прогресуванню хронічної ниркової недостатності, насамперед – системної АГ, внутрішньоклубочкової гіпертонії, гіперліпідемії, протеїнурії.
Для лікування артеріальної гіпертонії у хворих з хронічними захворюваннями нирок, як і для хворих на гіпертонічну хворобу, застосовують такі класи антигіпертензивних препаратів: інгібітори АПФ (іАПФ), блокатори рецепторів АТ1 (ангіотензину 1), блокатори кальцієвих каналів, діуретики, бета-адр адреноблокатори, агоністи імідазолінових рецепторів. Усі сучасні препарати тривалої дії, що входять до складу зазначених класів, здатні ефективно контролювати рівень артеріального тиску. До препаратів першого вибору при лікуванні хворих на хронічні захворювання нирок відносять іАПФ, блокатори рецепторів АТ1, блокатори кальцієвих каналів (зазначені препарати крім хорошого гіпотензивного ефекту мають нефропротекивні властивості).
Етіологічне лікування при загостренні хронічного пієлонефриту спрямоване на ліквідацію інфекції, нормалізацію уродінаміки верхніх сечових шляхів, покращення ниркового кровотоку. Розроблено схеми лікування не лише при загостренні, а й у період ремісії. Застосовуються антибактеріальні пропарати, що мають високі бактерицидні властивості, широкий спектр дії, відсутність нефротоксичності, здатність виводитися нирками з високими.концентраціями у сечі. Використовують антибіотики, сульфаніламіди, нітрофурани, похідні налідиксової та піпемідинової кислот, хінолони, фторхінолони, антисептики рослинного походження. У період загострення антибактеріальна терапія, впливаючи на запальний процес, одночасно чинить і гіпотензивну дію.