Асцит медичний термін
Переглядів 4947
Медичний довідник → Асцит
- Вторинне стан, що характеризується накопиченням ексудату або транссудата у вільній черевній порожнині. Клінічно асцит проявляється збільшенням об'єму живота, тяжкістю, почуттям розпирання та болями в черевній порожнині, задишкою. Діагностика асциту включає проведення УЗД, КТ, УЗДГ, діагностичну лапароскопію з дослідженням асцитичної рідини. Для патогенетичного лікування асциту завжди необхідно встановити причину, що спричинила скупчення рідини; до симптоматичних заходів при асциті відносяться призначення сечогінних засобів та пункційне видалення рідини з черевної порожнини.
Асцит, або черевна водянка, може супроводжувати перебіг найширшого кола захворювань у гастроентерології, гінекології, онкології, урології, кардіології, ендокринології, ревматології, лімфології. Накопичення перитонеальної рідини при асциті супроводжується підвищенням внутрішньочеревного тиску, відтиском купола діафрагми в грудну порожнину. При цьому значно обмежується дихальна екскурсія легень, порушується серцева діяльність, кровообіг та функціонування органів черевної порожнини. Масивний асцит може супроводжуватися значною втратою білка та електролітними порушеннями. Таким чином, при асциті може розвиватися дихальна та серцева недостатність, виражені обмінні порушення, що погіршує прогноз основного захворювання.
Причини асциту
У нормі серозний покрив черевної порожнини – очеревина продукує незначну кількість рідини, необхідну вільного руху петель кишечника і попередження склеювання органів. Цей ексудат всмоктується назад самою очеревиною. При цілій низці захворювань секреторна, резорбтивна та бар'єрнафункції очеревини порушуються, що призводить до виникнення асциту.
Асцит у новонароджених часто трапляється при гемолітичній хворобі плода; у дітей раннього віку – при гіпотрофії, ексудативних ентеропатіях, уродженому нефротичному синдромі.
Розвиток асциту може супроводжувати різні поразки очеревини: дифузний перитоніт неспецифічної, туберкульозної, грибкової, паразитарної етіології; мезотеліому очеревини, псевдоміксом, перитонеальний карциноз внаслідок раку шлунка, раку товстого кишечника, раку молочної залози, раку яєчників, раку ендометрію.
Асцит може бути проявом полісерозиту (одночасного перикардиту, плевриту та водянки черевної порожнини), який зустрічається при ревматизмі, системному червоному вовчаку, ревматоїдному артриті, уремії, а також синдрому Мейгса (включає фіброму яєчника, асцит і гідро.
Частими причинами асциту виступають захворювання, що протікають з портальною гіпертензією - підвищенням тиску в портальній системі печінки (воротній вені та її притоках). Портальна гіпертензія та асцит можуть розвиватися внаслідок цирозу печінки, саркоїдозу, гепатозу, алкогольного гепатиту; тромбозу печінкових вен, спричиненого раком печінки, гіпернефромою, захворюваннями крові, поширеним тромбофлебітом тощо; стенозу (тромбозу) ворітної або нижньої порожнистої вени; венозного застою при правошлуночковій недостатності.
До розвитку асциту привертає білкова недостатність, захворювання нирок (нефротичний синдром, хронічний гломерулонефрит), серцева недостатність, мікседема, хвороби шлунково-кишкового тракту (панкреатит, хвороба Крона, хронічна діарея), лімфостаз, пов'язаний зі стисненням еконфотоз лімфовідтікання з черевної порожнини .
Таким чином, в основіПатогенезу асциту може лежати складний комплекс запальних, гемодинамічних, гідростатичних, водно-електролітних, метаболічних порушень, внаслідок чого відбувається пропотівання інтерстиціальної рідини та її скупчення в черевній порожнині.
Симптоми асциту
Залежно від причин асцит може розвиватися раптово чи поступово, наростаючи протягом кількох місяців. Зазвичай пацієнт звертає увагу зміну розміру одягу і неможливість застебнути пояс, збільшення ваги.
Клінічні прояви асциту характеризуються відчуттями розпирання у животі, тяжкістю, абдомінальними болями, метеоризмом, печією та відрижкою, нудотою. У міру наростання кількості рідини живіт збільшується в обсязі, пупок випинається. При цьому в положенні стоячи живіт виглядає відвислим, а в положенні лежачи стає розпластаним, що вибухає в бічних відділах (жаб'ячий живіт). При великому обсязі перитонеального випоту з'являється задишка, набряки на ногах, утруднюються рухи, особливо повороти та нахили тулуба.
Значне підвищення внутрішньочеревного тиску при асциті може призводити до розвитку пупкової або стегнової гриж, варикоцеле, геморою, випадання прямої кишки.
Асцит, що супроводжує перитонеальний карциноз,протікає з множинними збільшеними лімфовузлами, які пальпуються через передню черевну стінку. Провідні скарги за даної форми асциту визначаються локалізацією первинної пухлини. Перитонеальний випіт практично завжди має геморагічний характер, іноді в осаді виявляються атипові клітини.
При синдромі Мейгса у пацієнток виявляється фіброма яєчника (іноді злоякісні пухлини яєчника), асцит та гідроторакс. Характерні біль у животі, виражена задишка.
Правошлуночкова серцеванедостатність, що протікає з асцитом, проявляється акроціанозом, набряками гомілок та стоп, гепатомегалією, хворобливістю у правому підребер'ї, гідротораксом. При нирковій недостатності асцит поєднується з дифузним набряком шкіри та підшкірної клітковини – анасаркою.
Асцит, що розвивається на тлі тромбозу ворітної вени,носить наполегливий характер, супроводжується вираженим больовим синдромом, спленомегалією, незначною гепатомегалією. Внаслідок розвитку колатерального кровообігу нерідко виникають потужні кровотечі з гемороїдальних вузлів або варикозно збільшених вен стравоходу. У периферичній крові виявляється анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія.
Асцит, що супроводжує внутрішньопечінкову портальну гіпертензію,протікає з м'язовою дистрофією, помірною гепатомегалією. На шкірі живота при цьому добре помітне розширення венозної сітки у вигляді «голови медузи». При постпечінковій портальній гіпертензії стійкий асцит поєднується з жовтяницею, вираженою гепатомегалією, нудотою та блюванням.
Асцит при білковій недостатності, як правило, невеликий; відзначаються периферичні набряки, плевральний випіт. Полісерозити при ревматичних захворюваннях проявляються специфічними шкірними симптомами, асцитом, наявністю рідини в порожнині перикарда та плеври, гломерулопатією, артралгіями.
При порушеннях лімфовідтоку (хілезному асциті) живіт швидко збільшується у розмірах. Асцитична рідина має молочний колір, пастоподібну консистенцію; при лабораторному дослідженні у ній виявляються жири та ліпоїди.
Кількість рідини в очеревинній порожнині при асциті може досягати 5-10, а іноді і 20 літрів.
Діагностика асциту
Насамперед необхідно виключити інші можливі причини збільшення обсягуживота - ожиріння, кісту яєчника, вагітність, пухлини черевної порожнини і т. д. Для діагностики асциту та його причин проводиться перкусія та пальпація живота, УЗД черевної порожнини, УЗДГ венозних та лімфатичних судин, МСКТ черевної порожнини, асцитичної рідини.
Перкусія живота при асциті характеризується притупленням звуку, зміщенням межі тупості за змін положення тіла. Прикладання долоні до бічної поверхні живота дозволяє відчути поштовхи (симптом флюктуації) при постукуванні пальцями по протилежній стінці живота. Оглядова рентгенографія черевної порожнини дозволяє ідентифікувати асцит при об'ємі вільної рідини понад 0,5 л.
З лабораторних тестів при асциті проводиться дослідження коагулограми, біохімічних проб печінки, рівнів IgA, IgM, IgG, загального аналізу сечі. У пацієнтів із портальною гіпертензією показано виконання ЕГДС з метою виявлення варикозно змінених вен стравоходу чи шлунка. При рентгеноскопії грудної клітки може виявлятися рідина у плевральних порожнинах, високе стояння дна діафрагми, обмеження дихальної екскурсії легень.
У ході УЗД органів черевної порожнини при асциті вивчаються розміри, стан тканин печінки та селезінки, виключаються пухлинні процеси та ураження очеревини. Доплерографія дозволяє оцінити кровотік у судинах портальної системи.
Гепатосцинтиграфія проводиться для визначення поглинально-екскреторної функції печінки, її розмірів та структури, оцінки виразності циротичних змін. З метою оцінки стану спленопортального русла проводиться селективна ангіографія – портографія (спленопортографія).
Всім пацієнтам з асцитом, виявленим вперше, виконується діагностичний парацентез для забору тадослідження характеру асцитичної рідини: визначення густини, клітинного складу, кількості білка та бактеріологічного посіву.
При складно диференційованих випадках асциту показано проведення діагностичної лапароскопії або лапаротомії з прицільною очеревиною біопсією.
Лікування асциту
Патогенетичне лікування асциту потребує усунення причин його розвитку, т. е. первинної патології.
Для зменшення проявів асциту призначаються безсольова дієта, обмеження прийому рідини, сечогінні препарати (альдактон, верошпірон, лазикс під прикриттям препаратів калію), проводиться корекція порушень водно-електролітного обміну та зниження портальної гіпертензії за допомогою антагоністів рецепторів ангіотензину II. Одночасно показано застосування гепатопротекторів, внутрішньовенне введення білкових препаратів (нативної плазми, розчину альбуміну).
При асциті, резистентному до медикаментозної терапії, вдаються до абдомінального парацентезу (лапароцентезу) – пункційного видалення рідини з черевної порожнини. За одну пункцію рекомендується евакуювати трохи більше 4 – 6 л асцитичної рідини через небезпеку розвитку колапсу. Часті повторні пункції створюють умови для запалення очеревини, утворення спайок та підвищують ймовірність ускладнень наступних сеансів лапароцентезу. Тому при масивних асцитах для тривалої евакуації рідини роблять установку постійного перитонеального катетера.
До втручань, що забезпечують умови для шляхів прямого відтоку перитонеальної рідини, відносяться перитонеовенозний шунт та часткова деперитонізація стінок черевної порожнини.
До непрямих втручань при асциті відносяться операції, що знижують тиск у портальній системі. Серед нихвходять втручання з накладенням різних портокавальних анастомозів (портокавальне шунтування, транс'югулярне внутрішньопечінкове портосистемне шунтування, редукція селезінкового кровотоку), лімфовенозне співустя. У деяких випадках при рефрактерному асциті проводиться спленектомія. При резистентному асциті може бути показано трансплантацію печінки.
Прогноз при асциті
Наявність асциту суттєво ускладнює перебіг основного захворювання та погіршує його прогноз. Ускладненнями асциту можуть стати спонтанний бактеріальний перитоніт, печінкова енцефалопатія, гепаторенальний синдром, кровотечі.
Як несприятливі прогностичні фактори у пацієнтів з асцитом розглядають: вік старше 60 років, гіпотонію (нижче 80 мм рт. ст), ниркову недостатність, гепатоцелюлярну карциному, цукровий діабет, цироз печінки, печінковоклітинну недостатність та ін. %.