Б. Медикаментозне лікування
Б. Медикаментозне лікування - розділ Психологія, Підручник з психіатрії Шейдера 1. Загальні Принципи. На сьогоднішній день Медикаментозне лікування.
1. Загальні принципи. На сьогоднішній день медикаментозне лікування - основний метод терапії тиків. У той же час, рішення про це лікування має бути ретельно продуманим. Таке лікування необхідне, коли прояви захворювання заважають сімейному життю, навчанню, роботі, міжособистісним взаєминам або перешкоджають нормальному розвитку. Іноді тик буває помірним, але тяжко переживається самим хворим або його близькими, і тоді теж потрібне лікування. В інших випадках часто достатньо спостереження, освіти і психологічної підтримки.
Перед медикаментозним лікуванням проводять крім повного загального, неврологічного та психіатричного обстеження (із заповненням, по можливості, шкали аномальних мимовільних рухів; див. гл. 26, п. IX) лабораторне дослідження (включаючи загальний та біохімічний аналіз крові, аналіз сечі) та ЕКГ.
Лікування починають із мінімальних доз, з поступовим збільшенням протягом кількох тижнів. При синдромі Жіль де ла Туретта в більшості випадків застосовують нижчі дози лікарських засобів, ніж за інших розладів (див. табл. 26.6). Починати краще з монотерапії.
Через хвилеподібну течію синдрому Жіль де ла Туретта часто буває важко визначити, скільки часу необхідно для вирішення ефективності або неефективності терапії. Як правило, після зміни препарату або збільшення дози вичікують два тижні (це не стосується, зрозуміло, тих випадків, коли виникають побічні ефекти). Необхідно пам'ятати, що симптоматика залежить від стресових чинників.
2. Нейролептики. Наприкінці 60-х років для лікування рухових та голосових тиків присиндром Жіль де ла Туретта був вперше запропонований галоперидол, і з того часу нейролептики стали препаратами вибору при цьому захворюванні. Ці препарати блокують D2-рецептори у сфері базальних ядер. До них відносяться галоперидол та пімозід; обидва вони досить ефективні та безпечні для дітей, підлітків та дорослих з множинними руховими та голосовими тиками.
Починають з мінімальних доз і підвищують дуже повільно. Галоперидол дітям призначають спочатку в дозі 0,25 мг на добу, потім додають по 0,25 мг на добу щотижня або один раз на 2 тижні. Підліткам та дорослим призначають спочатку 0,5 мг на добу, потім додають по 0,5 мг щотижня або 1 раз на 2 тижні. Найчастіше поліпшення настає при дозі до 5 мг/сут, хоча іноді дорослим потрібно до 10—15 мг/сут.
Пімозид (див. також гл. 23, п. IV.Б.3.б), мабуть, має більшу спорідненість до нервових шляхів стріатуму, ніж до мезокортикальних і тубероїнфундибулярних шляхів. У нього менше побічних ефектів, ніж у галоперидолу. Однак один із цих ефектів — це блокада кальцієвих каналів, і тому пімозид буває протипоказаний при захворюваннях серця, а перед його призначенням потрібні ЕКГ та консультація кардіолога. Початкова доза дітям - 0,5-1 мг на добу, підліткам і дорослим - 1 мг на добу. Найчастіше не потрібно більше 10 мг/сут.
Вивчаються інші нейролептики, особливо фторфеназин. Теоретично при тиках може бути ефективний будь-який нейролептик. У Європі (але не США) застосовують пенфлуридол.
Побічні ефекти нейролептиків - збільшення у вазі, седативний ефект, дратівливість. У таких випадках краще зменшити дозу або змінити препарат. Гостра дистонія та пізні нейролептичні гіперкінези при тих дозах, які використовуються для лікування тиків, виникають рідко. Протепро них треба пам'ятати і при їх появі швидко вжити відповідних заходів (призначити антипаркінсонічні засоби, знизити дозу тощо).
3. Близько 10 років при синдромі Жіль де ла Туретта застосовують стимулятор альфа2-адренорецепторів (переважно пресинаптичних адренорецепторів) клонідин (див. також гл. 13, п. III.В.7). Вважають, що зменшення рухових та голосових тиків при використанні малих доз клонідину обумовлено саме стимуляцією пресинаптичних рецепторів норадренергічних закінчень. Крім того, клонідин (на відміну від нейролептиків) зменшує збудливість, імпульсивність, неуважність та гіперактивність, що спостерігаються іноді у хворих з синдромом Жіль де ла Туретта. Початкова доза для дітей - 0,025 мг на добу всередину з подальшим збільшенням на 0,025 мг на добу кожні 1-2 тижні. Початкова доза для підлітків і дорослих - 0,05 мг на добу з подальшим збільшенням на 0,05 мг на добу кожні 1-2 тижні. Підтримуюча доза зазвичай становить 0,05-0,45 мг на добу (до 8 мкг/кг на добу). Часті побічні ефекти – седативна дія, головний біль, біль у животі. Седативний ефект зазвичай зменшується протягом кількох тижнів; якщо він зберігається, можна знизити дозу. Гіпотензивна дія в таких дозах є мінімальною, проте необхідно стежити за АТ та ЧСС.
4. Для полегшення деяких проявів синдрому Жіль де ла Туретта застосовують нові препарати, що впливають на серотонінергічну передачу, — кломіпрамін та флуоксетин. Вони ефективні також при неврозі нав'язливих станів, і цим, мабуть, і пояснюється їхня дія: при синдромі Жіль де ла Туретта часто спостерігаються нав'язливості (див. гл. 5), а нейролептики та клонідин при них неефективні. Крім того, складні рухові тики (наприклад, присідання і торкання різних частин тіла) іноді важко відрізнити відритуалів; цікаво, що при подібних рухових актах також ефективніші засоби, що впливають на серотонінергічну передачу, ніж блокатори дофамінових рецепторів. Флуоксетин при синдромі Жіль де ла Туретта вивчений краще, ніж кломіпрамін, проте за ефективністю вони, мабуть, подібні, і вибір препарату залежить від побічних ефектів. Основне показання до застосування кломіпраміну та флуоксетину при синдромі Жіль де ла Туретта – це виражені нав'язливості, що перешкоджають нормальному життю та не піддаються лікуванню нейролептиками.
Початкова доза флуоксетину становить зазвичай 2,5-5 мг на добу всередину дітям і 5-10 мг на добу всередину підліткам та дорослим. Діапазон доз для дітей та підлітків визначено недостатньо, тому збільшувати дозу треба обережно. Досвід показує, що дітям зазвичай достатньо 10-20 мг на добу, а дорослим - 20-80 мг на добу. Поєднання флуоксетину з нейролептиком може бути ефективним для лікування як тиків, так і нав'язливостей (при цьому іноді необхідно знизити дозу нейролептика, оскільки флуоксетин пригнічує мікросомальні ферменти печінки). Флуоксетин у капсулах випускається лише по 10 мг і 20 мг, тому іноді зручніша рідка форма. Однак капсули обходяться дешевше, і тому деякі лікарі рекомендують розчиняти вміст капсул у яблучному або журавлинному соку або в рожевій воді (перед тим, як відміряти необхідну дозу такого розчину, його необхідно збовтати). Часті побічні ефекти – тривожність, безсоння, головний біль, анорексія та зниження ваги. Можливо, ефективними можуть бути сертралін і пароксетин, проте досвід їх застосування недостатній.
Початкова доза кломіпраміну - 10-25 мг на добу всередину дітям і 25-50 мг на добу всередину підліткам та дорослим. Терапевтична доза - 100-300 мг на добу, проте терапевтичний діапазон сироваткових концентраційне визначений. Побічні ефекти такі ж, як у інших трициклічних антидепресантів (седативний ефект, сухість у роті, запор, нечіткість зору, збільшення ваги).
Ні кломіпрамін, ні флуоксетин не затверджені FDA при синдромі Жіль де ла Туретта, проте рекомендовані при неврозі, що часто поєднується з ним, нав'язливих станів.
5. При синдромі Жіль де ла Туретта намагалися застосовувати багато інших лікарських засобів. Можливо, при саморуйнівній поведінці можуть бути ефективними антагоністи наркотичних анальгетиків, наприклад, налтрексон у дозі 25-75 мг на добу. Застосування психостимуляторів спірне; в одному з останніх досліджень показано, що метилфенідат може бути корисним при поєднанні синдромів Жіль де ла Туретта та порушення уваги з гіперактивністю при неефективності інших засобів. При дозі 0,1-0,5 мг/кг поведінкові порушення зменшувалися, а тік не посилювався. Вивчаються також бензодіазепіни (лоразепам, клоназепам). У деяких дослідженнях було зазначено зменшення рухових тиків — можливо, через зниження тривожності. Крім того, бензодіазепіни можуть використовуватися при нав'язливих страхах або панічних нападах, які можуть супроводжувати синдром Жіль де ла Туретта.