Біль у нижній частині спини
Критеріями діагнозу міофасціального синдрому є хворобливі спазмовані м'язи, хворобливі м'язові ущільнення, активні тригерні точки з формуванням зон відбитих болів. Істотним для встановлення діагнозу є відтворення болю при натисканні на активну тригерну точку.
Болі в спині, що з'являються після тривалої ходьби, свідчать про можливість розвитку стенозу хребетного каналу. Пацієнт пред'являє скарги на болі та судоми в попереку та сідницях, що з'являються при ходьбі. Біль заспокоюється в лежачому положенні, але знову посилюється при фізичному навантаженні. При обстеженні відразу після фізичного навантаження відзначається слабкість у нижніх кінцівках, зниження рефлексів та порушення чутливості.
Діагностично важливо диференціювати біль локальний, радикулярний, відбитий і міофасціальний, тобто виникає в результаті вторинного спазму м'язів.
Локальний біль може бути пов'язаний з будь-яким патологічним процесом, який зачіпає чутливі закінчення нерва або дратує їх. Локальний біль часто має постійний характер, але може змінювати свою інтенсивність залежно від зміни положення тіла в просторі або у зв'язку з рухом. Біль може бути гострий або ниючий (тупий) і хоча часто носить розлитий характер, завжди відчувається в ураженій ділянці спини або іррадіює в інші частини тіла.
Відбитий біль буває двох типів: біль, який проектується від хребта в області, що лежать у межах поперекових і верхніх крижових дерматомів, і біль, який проектується в ці зони з внутрішніх органів тазу та черевної порожнини. На біль, що виник у результаті ураження внутрішніх органів, зазвичай не впливають рухи хребта, він не зменшується в лежачомуположенні і може змінюватись при ураженні внутрішніх органів.
Радикулярний біль відрізняється більшою інтенсивністю, дистальним (периферичним) поширенням, обмеженням межами корінця та умовами, що її викликають. Механізм цього болю полягає у викривленні, розтягуванні, подразненні або здавлюванні корінця спинномозкового нерва. У більшості випадків поширення болю відбувається в напрямку від центральної частини спини (від хребта) до будь-якої ділянки нижньої кінцівки. Кашель, чхання чи напруга супроводжуються посиленням болю. Будь-який рух, що викликає розтяг нерва, також веде до посилення болю в нижній частині спини.
Міофасціальний біль може проявляти себе локальним болем або відбитим. М'язовий спазм може бути пов'язаний з багатьма хворобливими станами хребта або вісцеральних органів і іноді викликає значні порушення нормального положення тіла і фізіологічної біомеханіки руху. Хронічна напруга м'язів може викликати ниючий, а іноді і судомний біль. У цьому випадку вона може відчуватися як напруга крижово-хребцевих та сідничних м'язів.
Нерідко при первинному синдромі БНС патологія хребта заявляє про себе в дитячому та юйошському віці і часто пов'язана з ортопедичними порушеннями – ідіопатичним сколіозом, кіфозом, порушенням постави. Відмінність останньої від ідіопатичного сколіозу полягає у компенсаторному викривленні хребта у відповідь на невертеброгенну причину – різницю в довжині ніг, звична «порочна» поза, постійне носіння сумки на одному плечі і т. д. Нерідко ортопедичні порушення зустрічаються на тлі ознак дисплазії сполучної тканини рухливості суглобів (гіпермобільний синдром), пролапсу стулок клапанів серця, нефроптозу і т.д.
Не рідкістюу ревматологічній практиці є юнацька остеохондропатія, або хвороба Шейєрмана-Мау – вроджений дефект розвитку опорних майданчиків (замикальних платівок) хребців. Початок цієї патології збігається з періодом інтенсивного зростання (14-17 років). При рентгенологічному дослідженні виявляються «подвійний» контур опорних майданчиків, численні грижі Шморля, клиноподібна деформація хребців і ранні дегенеративні зміни.
Для юнацької остеохондропатії характерні: зв'язок БНС з навантаженням, частіше статичний; низька ефективність нестероїдних протизапальних препаратів та гарна відповідь на систематичні заняття гімнастикою. Синдром БНС може протікати гостро (до 3 тижнів), підгостро (3-12 тижнів) або мати хронічний перебіг (понад 12 тижнів або до 25 епізодів на рік).
Провокуючими факторами гострої та підгострої течії БНС можуть бути травма, підйом важкого вантажу, тривале перебування у нефізіологічній позі та переохолодження.
Особливу увагу слід приділяти виявленню причин хронічного болю в спині, зокрема, виключенню її вторинного характеру.
Болі, що продовжуються більше двох місяців, є «індикаторами» вторинного синдрому БНС.
Причини вторинного синдрому БНС можуть бути різними (табл. 9.2): вроджені аномалії (спондилолістез - зміщення вперед вищележачого хребця через дефект міжсуглобової частини), травми, запальні захворювання хребта, пухлини хребта, інфекційні ураження хребта, порушення метаболізму, захворювання проекційний біль при захворюванні внутрішніх органів. Вторинний синдром БНС частіше розвивається у хворих молодше 20 років та старше 50 років.
Спондилолістез найчастіше формується на рівні LIV-LV. Формуванню дегенеративного спондилолістезусприяють: • конституційні варіанти та напрямки поверхонь фасеткових суглобів; • зниження механічної міцності субхондральної кістки (мікропереломи на фоні остеопорозу призводять до зміни суглобових поверхонь); • зменшення опору навантаженню міжхребцевого диска, схильного до дегенеративного процесу; • посилення поперекового лордоза за рахунок зміни зв'язкового апарату; • слабкість м'язів тулуба; • ожиріння.
Синдром БНС може бути пов'язаний з сегментарною нестабільністю хребта, що частіше зустрічається у жінок середнього віку, що страждають на ожиріння і з хронічним болем у спині, вперше відзначеною під час вагітності. Наявність неврологічної симптоматики необов'язково, може з'являтися при надмірних рухах. При випрямленні після згинання при сегментарної нестабільності хребта відзначається різке «рефлекторне» рух, зумовлений зворотним рухом зміщеного хребця. Нерідко нестабільність зникає з віком при наростанні тугорухливості хребетного стовпа.
У 42% людей віком від 50 років розвивається коксартроз, який на ранніх стадіях може імітувати клініку БНС. Болі в ділянці суглоба зазвичай тупі, ниючі. Вони непостійні, посилюються після тривалої ходьби, носіння важких речей, в холодну погоду і на початку руху після тривалого спокою (стартові болі). Зонами поширення болю, як правило, є пахова, сіднична області та колінний суглоб. На тлі процесу, що розвивається, виникає почуття скутості, тугорухливість, хрускіт у суглобі. При ходьбі відбувається зміщення таза вгору і вперед, розвивається компенсаторний гіперлордоз хребта («хода, що кланяється»).
При синдромі грушоподібного м'яза біль локалізується в ділянці попереку і по ходу сідничного нерва, посилюєтьсяпри внутрішній ротації стегна в тазостегновому суглобі і при приведенні стегна, пов'язана з натягом і спазмом грушоподібного м'яза. Для даного синдрому характерні переміжна кульгавість, вегетативно-трофічні розлади на гомілки і стопах із симптомами випадання рухових та чутливих функцій сідничного нерва.
Необхідно відзначити, що БНС може бути єдиною клінічною ознакою пухлин хребта (первинних та метастатичних). При цьому біль не проходить у спокої, посилюється вночі та при перкусії. Крім злоякісних новоутворень хребта необхідно пам'ятати про доброякісні пухлини хребців (кісти, хондроми).
Пухлини іншої локалізації також є джерелом болю у спині. Так, наприклад, пухлина підшлункової залози, особливо хвоста або тіла, пухлина задньої стінки шлунка, гіпернефрома, рак простати часто поєднуються з БНС.
Найбільш частою причиною хронічного перебігу БНС у жінок є захворювання тазових органів: опущення матки, міоми, ендометрит, аднексит, рак матки, ендометріоз та ін. Такий діагноз може бути запідозрений у разі виявлення при обстеженні пульсуючого утворення в епі- або мезогастрії у осіб старше 50 років, які мають патологію серцево-судинної системи.
Нерідкою причиною БНС є варикозне розширення вен тазу. При цій патології біль частіше локалізується в криж і посилюється при тривалому стоянні.
Однією з важливих причин болю в спині є остеопороз та його ускладнення - переломи хребта, які нерідко зустрічаються у жінок у постменопаузальному періоді.
Серед причин вторинних БНС певне місце займають запальні захворювання.хребта - серонегативні спондилоартропатії (ССА).
Найчастіше БНС має механічний характер і проходить протягом кількох днів до 1—2 місяців.