Бланк листа щомісячного патронажу сім’ї
Дата «____» _________________ 20___р.
ПІБ присутніх членів сім'ї_____________________________________________________________________
1. Завдання, що передбачаються для вирішення в ході патронажу:
2. Обстеження ЖБУ сім'ї (заповнюється за умови особистого огляду житлового приміщення):
| 1. Стан житла | ||||
| Відмінно | добре | Задовольн | Незадоволений | |
| Чистота (санітарно-гігієнічний стан) | □ | □ | □ | □ |
| Тепловий режим | □ | □ | □ | □ |
| Прибрано | □ | □ | □ | □ |
| Наявність ремонту | □ | □ | □ | □ |
| Примітки: | ||||
| 2. Наявність у ній умов для розвитку дитини | ||||
| Відмінно | добре | Удовлетв. | Незадоволені. | |
| Окреме спальне місце | □ | □ | □ | □ |
| Місце для занять | □ | □ | □ | □ |
| Повноцінне харчування | □ | □ | □ | □ |
| Одяг по сезону | □ | □ | □ | □ |
| Примітки: | ||||
| 3. Психологічний клімат у ній: | ||||
| Відмінно | добре | Задовольн | Незадоволений | |
| □ | □ | □ | □ | |
| Примітки: |
3. У разі відсутності тих, хто проживає за місцем проживання сім'ї, співробітнику вчинити такі дії:
4. У ході патронажу отримано такі результати:
5. Знову виниклі проблеми всім'ї _________________________________________________________________
6. Визначення способів вирішення виниклих проблем (варіанти заходів, коригування ІПР або ІПС) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ЗБІР ІНФОРМАЦІЇ ДЛЯ ЕКСТРЕННОГО РЕАГУВАННЯ:
Ознаки жорстокого поводження з неповнолітнім:
Ознаки перебування дитини (до 10 років) в обстановці, що становить загрозу життю та здоров'ю: