Болить у грудній клітці
Захворювання легень
Відмінною особливістю болю в грудній клітці при захворюваннях легень є їхнє плевральне походження.
Біль при спонтанному пневмотораксі зазвичай з'являється раптово і пов'язаний із роздратуванням плеври.
Біль у грудній клітці, що супроводжує багато вірусних захворювань, особливо викликані вірусом коксаки В, також обумовлена плевритом.
Зазвичай у таких хворих вдається виявити поточне або щойно дозволене інфекційне захворювання верхніх дихальних шляхів. Трахеобронхіт, який може проявлятися болями в грудній клітці внаслідок місцевого подразнення або болів у м'язах при виснажливому кашлі, зазвичай легко відрізнити від стенокардії.
Крім того, характерною рисою болю при захворюваннях легенів є нещодавній початок. Для порівняння при детальному опитуванні багато хворих зі стенокардією, навіть при першому зверненні до лікаря, відзначають попередні епізоди болю, які були менш інтенсивні або з'являлися при більш тяжкому фізичному навантаженні.
Захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Хоча класичний біль при захворюваннях органів шлунково-кишкового тракту зазвичай легко відрізнити від класичної стенокардії, нетипові прояви порушень у цих системах можуть бути дуже схожими. Печіння за грудиною характерне для діафрагмальної грижі, подібні відчуття в епігастральній ділянці - для виразки шлунка або дванадцятипалої кишки.
Однак дуже рідко хворі на стенокардію теж описують біль як відчуття печіння або диспепсію. Негайне поліпшення стану після прийому антацидних препаратів характерне для болю, пов'язаного з підвищеною кислотністю шлункового соку, проте спонтанне зникнення болю, зумовленогостенокардією може збігтися за часом з прийомом цих лікарських засобів.
Отже, необхідно переконатися, що біль зник у результаті безпосереднього ефекту антацидних препаратів, а чи не самостійно. На щастя, багато хворих з симптомами, викликаними підвищеною кислотністю, мають тривалий анамнез подібних скарг та нетиповий для ішемічної хвороби серця вік початку захворювання.
Холецистит теж іноді може проявлятися болями в епігастральній ділянці або за грудиною. При цьому більшою мірою виражена болючість, ніж відчуття печіння, яка виникає через годину або більше після їди.
Іноді гострий холецистит дуже важко від інфаркту міокарда. Для того, щоб відрізнити біль при хронічному холециститі, достатньо встановити, що він з'являється після їди, а не після фізичного навантаження.
Фактично зв'язок болю з фізичною активністю є основною ознакою, яка дозволяє відрізнити скарги при захворюваннях шлунково-кишкового тракту від таких при хворобах серця. Відчуття дискомфорту при виразковій хворобі або діафрагмальній грижі може провокуватися прийомом аспірину, алкоголем або певною їжею і проходити після дотримання дієти, що щадить, або використання антацидних препаратів.
Біль при діафрагмальній грижі найбільше виражена в горизонтальному положенні або вранці, коли хворий прокидається. Симптоми виразкової хвороби більшою мірою проявляються рано-вранці, коли шлунок порожній, але секреція триває, ніж під час неспання, коли рівень шлункової секреції знижений.
Болі, зумовлені патологією шлунково-кишкового тракту, ніколи не виникають при фізичному навантаженні, за винятком випадків стравохідних болів, що виникають на тлі фізичної активності, що збільшуєвнутрішньочеревний тиск і значно підвищує закидання вмісту шлунка в стравохід (стравохідний рефлюкс).
Незважаючи на те що з'ясування взаємозв'язку болю з прийомом їжі та фізичним навантаженням достатньо для диференціальної діагностики, складності все ж таки виникають. По-перше, як зазначалося раніше, гострий, інтенсивний біль при патології шлунково-кишкового тракту, що виникає у спокої, іноді дуже важко від болю при гострому інфаркті міокарда, оскільки гострий інфаркт міокарда може бути першим клінічним проявом ішемічної хвороби серця.
По-друге, у деяких хворих стенокардія може провокуватися рясним прийомом їжі і в цьому випадку біль буває важко відрізнити від болю при холециститі, а також при діафрагмальній грижі або виразковій хворобі, особливо якщо хворі не виконували навантаження, достатнього, щоб викликати напад стенокардії.
Слід підкреслити, що стенокардія, спровокована рясним прийомом їжі, зазвичай протікає так само важко, як стенокардія, спричинена фізичним навантаженням у хворих, які ведуть активний спосіб життя.
Однак у дуже ослаблених пацієнтів реакція серцево-судинної системи на прийом великої кількості їжі може збільшувати навантаження на міокард більшою мірою, ніж усі види фізичного навантаження протягом доби.
Дуже важливо пам'ятати, що біль при діафрагмальній грижі має дві форми. По-перше, класичне відчуття печіння за грудиною, пов'язане з стравохідним рефлюксом і подразненням слизової оболонки стравоходу кислим вмістом шлунка, зазвичай виникає в горизонтальному положенні.
По-друге, виражений рефлюкс може іноді викликати спазм стравоходу і біль, що якісно не відрізняється від болю при ішемії міокарда. Крім того, спазм стравоходу може відбутися відразу після прийому нітрогліцерину, що такожхарактерно для стенокардії. У цьому випадку важливим моментом діагностики є встановлення взаємозв'язку болю з фізичним навантаженням.
Захворювання серця, відмінні від ІХС
Симптоми ішемії міокарда, ідентичні стенокардії, можуть викликатись різними захворюваннями серця. Класичними прикладами є стеноз аортального клапана та ідіопатичний гіпертрофічний, субаортальний стеноз.
Болі, викликані цими двома станами, характером не відрізняються від болю при ішемічній хворобі серця. З іншого боку, пролапс мітрального клапана зазвичай протікає з нетиповим відчуттям дискомфорту грудях. Згідно з описами, болі при пролапс мітрального клапана мають багато загальних рис з болями при ураженні кістковом'язового апарату і зазвичай виникають у молодих жінок астенічної статури.
Перикардит незалежно від того, викликаний він вірусною інфекцією, уремією, бактеріальною інфекцією або іншими причинами, може супроводжуватися різними больовими симптомами. Оскільки в перикарді власні болючі рецептори або взагалі відсутні, або є в невеликій кількості, біль при перикардиті більшою мірою пов'язаний із запаленням прилеглої парієтальної плеври.
Отже, найчастіше біль при перикардит має плевральне походження і пов'язана з дихальними рухами, особливо глибоким вдихом, або кашлем, багато в чому нагадуючи біль у грудній клітці при хворобах легень. Зазвичай цей біль характеризують як гострий і колючий.
Однак біль, пов'язаний з вираженим запаленням щодо нечутливого вісцерального листка перикарда або аферентних нервових волокон серця, іноді може являти собою типову кардіалгію, яку описують як постійний біль або хворобливість, що давить або стискає характер. Вонамає постійний характер, продовжується протягом кількох годин і не залежить від фізичного навантаження.
У хворого на перикардит вірусної природи протягом декількох тижнів до появи болю часто виявляються класичні ознаки вірусної інфекції. У хворих із системним червоним вовчаком, ревматоїдним артритом або уремією ретельно зібраний анамнез зазвичай дозволяє виявити інші ознаки системного захворювання.
До причин нетипових болів у грудній клітці слід віднести деякі незвичайні форми коронарної хвороби серця і насамперед стенокардію, яка з'являється вночі і позначається терміном "стенокардія спокою" або "постуральна стенокардія".
Ця форма ішемічної хвороби серця зазвичай виникає приблизно через годину після прийняття хворим на горизонтальне положення і, ймовірно, пов'язана з перерозподілом крові та збільшенням венозного повернення до cepдцy. Стенокардія спокою також може проявлятися ішемічними болями в грудях, що виникають пізніше, під час сну, які провокуються реакцією симпатичної нервової системи під час REM фази сну.
Крім того, слід мати на увазі синдром спазму коронарних артерій з супутнім стенозом або без нього. Спазм коронарних артерій виникає у спокої, без попереднього збільшення частоти серцевих скорочень та артеріального тиску, і проявляється болем, типовим для стенокардії. Хворі, у яких проявляється спазм на тлі атеросклеротичних змін судин, — це, як правило, чоловіки віком 50 років і старше, тоді як спазм більш менш незмінених коронарних артерій типовий для молодих жінок.