Бронхообструктивний синдром
Синдром бронхіальної обструкції. У своїй практиці я нерідко зустрічаюся із синдромом бронхіальної обструкції, в останні 15-20 років він став дуже широко поширений серед дітей раннього віку. Якщо перекласти цей термін з латини – він буквально звучить як синдром перешкоди нормальному струму повітря бронхами. Це сьогодні проблема актуальна, можливо навіть ви з нею зустрічалися у своєму житті та житті дітей, тому пропоную докладно це обговорити. Отже, що це таке – бронхо-обструктивний синдром (БОС).
Визначимося з поняттям. Для бронхо-обструктивного синдрому (далі скорочуватиму його БОС) є визначення ВООЗ, але воно дуже складне для розуміння простим матерям, тому, наведу вам його спрощений переклад у моєму виконанні. БОС – це звужені чи закупорені чимось дихальні шляхи. Закупорка може статися через скупчення слизу або гною в бронхах, за рахунок набряку стінки бронхів, за рахунок скорочення м'язів бронхів або руйнування структури бронхів через здавлення їх ззовні (наприклад, пухлиною, кістою або іншими утвореннями).
У клінічній практиці у кожної лікарні або лікаря для БОС є свої визначення - його можуть називати асматичним бронхітом, астмоїдним синдромом, бронхоспастичним синдромом, передастмою або обструкцією дихальних шляхів, все по суті одне явище. Сьогодні дійшли думки до відома всіх визначень до єдиного наукового (БОС). Однак, це не хвороба, це збірне явище, що відображає явища, що відбуваються в бронхах, він не може бути поставлений, як діагноз у картці.
Кожен конкретний випадок БОС у картці кожного малюка має бути розшифрований, вказують механізм обструкції, основне захворювання, що викликало його, чи є БОСускладненням чи головним клінічним проявом хвороби. Тобто, якщо це обструкція на тлі застуди, діагноз може виглядати так «ГРВІ, бронхо-обсруктивний синдром середнього ступеня тяжкості». У дітей у молодшому віці, до 1-2 років, через особливості будови бронхів, БОС може виникати через інфекції та запальні процеси в бронхах – при ГРВІ, грипі або пневмонії.
У дітей старшого віку, 2-3-річок, БОС є одним із «дзвіночків», що вказують на можливий дебют бронхіальної астми, особливо якщо повторюється із завидною сталістю. БОС може виникати через функціональні порушення, тобто не відрегульовану роботу бронхів, або через органічні порушення - це змінена будова бронхів, але знову ж таки повторююсь - БОС - це не діагноз, це один з проявів будь-якої хвороби (застуди, астми, муковісцидозу).
Анатомічні та фізіологічні особливості малюків. Чому ж саме малюки найбільше страждають від цього синдрому? Це все залежить від будови та роботи бронхів, їх вікових особливостей, які відзначаються у перші 2-3 роки життя. Насамперед, бронхи дітей дуже дрібні в діаметрі, вони дуже вузькі, за рахунок чого при диханні повітря зазнає більшого опору. При набряку бронха всього на 1 мм опір повітря підвищується на половину, тобто дітям стає вдвічі важче дихати. У дітей у ранньому віці характерна м'якість і податливість хрящиків, що складають бронхіальне дерево, грудна клітка у них легко здавлюється, а діафрагма стоїть по-особливому.
Крім того, БОС у малюків виникає ще й тому, що стінки бронхів влаштовані особливим чином, у них багато спеціальних келихоподібних клітин, які виробляють багато слизу. Цей слиз зазвичай більш в'язкий через вміст у ній особливих кислот. Крім того, дітибагато лежать, особливо на спині, і довго сплять, що сприяє застою вмісту в бронхах, багато плачуть, що висушує поверхню слизової бронхів. Крім того, в ранньому дитячому віці імунологічні механізми захисту недосконалі – мало захисних інтерферонів у ділянці дихальних шляхів, мало виділяється імуноглобуліну А для захисту слизових, погано працює імунітет, що призводить до частих хвороб.
Чому виникає? Щоб виник БОС необхідний ряд умов і впливу різноманітних чинників – це крім вже обумовленого дитячого віку, наявність вірусних інфекцій. Найчастіше БОС викликається респіраторно-синтиціальним вірусом, вірусами парагрипу, мікоплазмою, хламідіями, рідше аденовірусом та грипом. Іноді важливу роль відіграють вірусно-мікробні суміші, а також кашлюк та кір.
Крім вірусів та мікробів важливо враховувати перинатальну патологію, алергію, реактивність бронхів малюка, рахіт або дистрофії, збільшення тимусу, ранній перехід на ІВ, перенесені у віці до півроку тяжкі застуди. Особливо важливу роль відіграє пасивне куріння у квартирі, навіть якщо хтось дихає тютюновим духом на дитину, не курячи у самій квартирі. Через тютюновий дим збільшується обсяг бронхіальних залоз, вони виробляють більше слизу, порушується робота вій з виведення шкідливих речовин, слиз загусає і погано виводиться. При пасивному курінні відбувається порушення у будові бронхів, пригнічує імунну систему та підвищує активність м'язів, що скорочують бронхи.
Крім того, зазначено, що БОС часто виникає у дітей із відрижками та аспірацією (вдиханням) їжі або молока при годівлі. Це може бути при порушенні акта ковтання, аномалій носоглотці, трахеобронхіальних норицях, рефлюксі. Крім того, БОС є симптомом таких серйозних хвороб якреспіраторний дистрес-синдром, імунодефіцит, муковісцидоз, дисплазія бронхів. У віці двох-трьох років БОС може бути одним із проявів бронхіальної астми, стороннього тіла, збільшення тимусу, гельмінтозів, вад серця, спадкових хвороб органів дихання.
Як розвивається БОС при застудах. Утворення БОС при застудах звичайно, багато в чому залежить від причини застуди, однак у загальних механізмах можна виділити кілька механізмів:
- оборотні або функціональні, до яких відносять спазм бронхів, запальні реакції, набряк, недостатність вій і секреція надлишку в'язкого слизу. - незворотні чи органічні зміни, це стенози бронхів, їх заростання.
При цьому дані огляду при БОС залежатимуть від того, що для того, щоб видихнути повітря, необхідно зробити активніше зусилля та підвищити внутрішньогрудний тиск, що здійснюється за рахунок посилення роботи дихальних м'язів. При підвищенні внутрішньогрудного тиску відбувається здавлювання бронхів, через що вони вібрують і проявляються свистячі хрипи.
У дітей у перші три роки життя в БОС найважливішу роль відіграє запальний набряк та надмірна секреція в'язкого слизу. А у старших дітей обструкція бронхів відбувається вже через спазму м'язів бронхів, що важливо для лікування цих станів.
Запалення при БОС. Чому через запалення відбувається обструкція? Це нескладно зрозуміти, якщо трохи заглибитись в анатомію бронха. При будь-якій застуді, алергії або впливі токсину відбувається пошкодження тканини, вона запалюється. На місце запалення приливає кров та клітини крові, щоб швидко виправити ситуацію – вони як рятувальники МНС, розбирають завали та видаляють затоплення. Через приплив крові судини розширюються, місце запалення червоніє іпроникність судин посилюється. Рідка частина крові, плазма, з них пропотіває в область бронхів, просочує їх стінки та викликає їх набряк та набухання. З поверхні набряклих бронхів виділяється в'язкий і густий слиз, що закупорює дрібні бронхи перед альвеолами, так порушується вентиляція легень. Крім того, малюки мало рухаються, і слиз у них механічно не набрякає через зміну положення тіла, вона застоюється і не дає бронхам очищатися від в'язкого секрету.
Ще однією причиною порушення проведення повітря з бронхів при БОС є спазм м'язових клітин у стінці бронха та зміною його просвіту. Гладкі м'язи бронхів не підкоряються нашому розуму, вони скорочуються у відповідь роздратування фізичними (холод чи тепло), хімічними (їдкі речовини, ліки, гормони, медіатори) чи біологічними (мікроби віруси чи токсини) речовинами. Як результат м'язи приходять у скорочений або розслаблений стан, і просвіт бронхів стає вже ширшим.
Хронічне запалення призводить до того, що бронхи починають набувати форми постійно скорочених, м'язова тканина замішається на сполучну, стінки втрачають еластичність. Це призводить до незворотних деформацій бронхів та розвитку дихальної недостатності.
Про клінічні прояви говоритимемо у другій частині статті.