Це перший раз, коли я бачу сніжинку в лісі і таза
Перший досвід оперативного лікування метастазів злоякісних пухлин у кістці таза
Денісов Олександр Сергійович,
доктор медичних наук, професор,
Ладійників В'ячеслав Михайлович,
доктор медичних наук, професор,
Скрябін Володимир Леонідович,
кандидат медичних наук,
Булатов Сергій Борисович.
Пермська державна медична академія.
Поразка опорно – рухового апарату при поширених формах злоякісних пухлин трапляється у 85-100 % випадках. У травматологічні відділення хворі з метастатичними ураженнями кісткової тканини надходять за екстреними показаннями з патологічними переломами. Тактика хірургічного лікування цього контингенту постраждалих залишається дискутабельною [Зоря В.І., 2008; Тепляков В.В., 2007; Glowacki M. 1994; Gupta A.K. 1996]. Але якщо при метастазуванні злоякісних пухлин у довгі трубчасті кістки хірургічне лікування рідко, але застосовується, то при метастазуванні в кістки тазу оперативне лікування, як правило, зводиться до біопсії [Шугабейкер П.Х., 1996; Campanacci M. 1996; Portabella F. 1997]. Такі хворі вважаються інкурабельними та, у кращому разі, отримують симптоматичне лікування. Однак больовий синдром буває настільки вираженим, що введення наркотичних засобів цим хворим не приносить полегшення.
Мета цього повідомлення – показати можливість хірургічного лікування метастазів злоякісних пухлин у кістки тазу.
Матеріали та методи
Ми маємо досвід оперативного лікування 5 хворих із метастазами злоякісних пухлин у кістки тазу. У 3-х випадках це були метастази раку молочної залози, у 1 – раку легені, у 1 випадку –джерело первинної пухлини залишилося невідомим. Вік хворих коливався від 47 до 70 років. Жінок було 4, чоловіків – 1. У всіх хворих з раком молочної залози виконано радикальну мастектомію з подальшою хіміотерапією. Максимальний термін з моменту видалення пухлини молочної залози до виявлення метастазу в кістці тазу становив 5 років. У 1-ої хворої після видалення молочної залози і у хворого з раком легені (первинна пухлина не видалена) були множинні метастази. Клінічно у всіх хворих був виражений больовий синдром, що не знімається наркотичними препаратами.
У 4-х випадках метастази знаходилися в ділянці хрестово-клубового зчленування. Після резекції метастазу порушувалася цілісність тазового кільця. Дефект, що утворився, заміняли штучним матеріалом (поліметилметакрилатом). В одному випадку метастаз розташовувався в крилі клубової кістки, після резекції метастазу порушення цілості тазового кільця не було, кістковий дефект не замінювали. Гемотрансфузія під час операції та у післяопераційному періоді виконувалася у 2-х випадках. У 3-х хворих крововтрата була компенсована введенням кристалоїдних розчинів.
Результати оперативного лікування
Після хірургічного втручання усі хворі відзначають різке зменшення больового синдрому, що дозволило на 2-3 день після операції повністю відмовитися від аналгетиків. У післяопераційному періоді ускладнень із боку ран був. При контрольному огляді через 6 місяців після операції всі хворі ходять самостійно, больовий синдром у 4-х випадках був повністю або був незначним, в 1-му випадку біль був помірним і знімався введенням ненаркотичних анальгетиків.
Терміни спостереження хворих склали від 1 до 3-х років. У перший рік після операції померло 2 хворих, у 2-йрік - 1. Доля 2-х хворих невідома.
Як приклад наводимо таке спостереження. Хвора 64 роки. Основний діагноз - рак молочної залози 4-ої стадії, метастазування в здухвинну кістку (рис. 1-2).
Мал. 1. Б-а М., 64 років. Рентгенограма тазу у прямій проекції. Стрілками позначена зона ураження клубової кістки.
Мал. 2. Б-а М., 64 років. Комп'ютерна томографія тазу. Стрілками позначена зона ураження клубової кістки.
Після резекції клубової кістки утворився великий дефект тазового кільця з порушенням його безперервності. В опили клубової кістки і крижів у вигляді анкерів введені гвинти. Кістковий дефект заміщений поліметилметакрилатом (Рис. 3 - 4).
Мал. 3. Б-а М., 64 років. Операційна рана: здухвинна кістка резецирована, у краї кісткового дефекту введені анкерні гвинти.
Мал. 4. Б-а М., 64 років. Післяопераційна рентгенограма тазу. Дефект заміщений кістковим цементом.
Через 6 місяців хвора ходить із повним навантаженням, больовий синдром з боку тазу відсутній. На контрольних рентгенограмах система кістка імплантат зберігає свою стабільність (рис. 5).
Мал. 5. Б-а М., 64 років. Рентгенограма тазу через 6 місяців після операції.
1. Зоря В.І., Злобіна Ю.С. Патологічні переломи кінцівок метастатичного походження (діагностика та лікування) // Травматологія та ортопедія України.- 2008.- 1(47).- 27 – 34.
2. Тепляков В.В., Карпенко В.Ю., Алієв М.Д. Хірургічне лікування хворих з метастатичними ураженнями довгих кісток // Вісник травматології та ортопедії ім. Н.М. Пирогова.-2007. - № 4. - С. 73-77.
3. Шугабейкер П.Х., Малауер М.М. Хірургія саркоммягких тканей костей (принципы и перетвная техника): пер. с.– Новий.: Індія, 1996. – 439 с.
4. Campanacci M. Обмеження та реконструкція навколо первинних кісткових пухлин стегна у 138 випадках (1985-1995) //Тез. 20 Всесвітнього конгресу SICOT.- Амстердам, 1996.-С. 202.
5. Glowacki M. Результати лікування гігантоклітинної пухлини з резекцією, доповненою кістковими ауто- та алотрансплантатами / M. Glowacki et.al. // Чир. Нарз. Ручу. - 1994. – Вип. 59, Дод. 3. – С. 553-5
6. Гупта А.К. Гігантоклітинна пухлина кістки: дилема в лікуванні / А.К. Згідно Gupta et.al. // Анот. 20 Всесвітнього конгресу SICOT. – Амстердам, 1996. – С.374.
7. Лікування гігантоклітинної пухлини за допомогою кюретажу та заповнення акриловим цементом / Ф. Портабелла Блавіа, М. Ордуна Сена, Дж. Касанас Синтес // ІІІ Конгрес Європейської федерації національної асоціації ортопедії та травматології: тез. плакатів і відеороликів. – Барселона, 1997. – С. 213-214.