Цереброваскулярні розлади у хворих із коронарним шунтуванням

Л. А. Бокерія П. Р. Камчатнов І. В. Ключніков А. Г. Алавердян Є. І. Гусєв

Операція аортокоронарного шунтування (АКШ) -один із найефективніших методів хірургічного лікування ішемічної хвороби серця 3, 4. Традиційно широко використовується проведення оперативної реваскуляризації в умовах штучного кровообігу. Проблема церебральних судинних ускладнень, пов'язаних з хірургічним лікуванням хворих на ІХС, залишається актуальною 8, 15. На сьогоднішній день встановлено 3, 40, що в середньому 2-4% хворих після АКШ переносять ішемічний інсульт (ІІ). Високий ризик розвитку гострого порушення мозкового кровообігу під час операції або безпосередньо після неї, пов'язані з цим інвалідизація та в ряді випадків настання летального результату вимагають встановлення провідних факторів ризику мозкового інсульту в цих умовах, виявлення груп пацієнтів з високою ймовірністю розвитку церебральних судинних ускладнень, розробки шляхів їх профілактики.

Як свідчать результати систематизованого огляду 17, близько 45% всіх ішемічних періопераційних ішемічних інсультів розвиваються безпосередньо в день операції, 55% - після виходу з наркозу, протягом 2-х діб після перенесеного оперативного втручання. Крім клінічно проявляються (симптомних) розладів мозкового кровообігу в періопераційному періоді, застосування додаткових методів обстеження (МРТ, комплекс нейропсихологічних тестів) дозволяє виявити ішемічне ураження мозку (дрібноосередкові зміни, зниження темпу розумової діяльності, порушення пам'яті, уваги) приблизно у 20% пацієнтів з не виявленим під час клінічногоогляду наявністю осередкового неврологічного дефіциту 57.

Когнітивні порушення у хворих, які перенесли АКШ, можуть зберігатися протягом декількох місяців, причому їхня вираженість не пов'язана з тривалістю застосування апарату штучного кровообігу (АІК), терміном перетискання аорти, інтраопераційним рівнем системного артеріального тиску 16.

Патогенез цереброваскулярних розладів при коронарному шунтуванні

В даний час вважається, що провідною причиною розвитку інсульту при виконанні АКШ є артеріо-артеріальні емболії, джерело яких атеросклеротично змінена висхідна аорта. Зазначений механізм найбільш характерний для гострих ІІ, що розвиваються безпосередньо в момент хірургічного втручання 35. Так, при аналізі 383 випадків мозкового інсульту після АКШ 31, 53 виявилося, що його емболічна природа мала місце у 62% випадків. Виявленню потенційного джерела емболії (порожнини серця, висхідна аорта, дуга аорти) сприяє широке застосування трансезофагеальної ехокардіографії 42.

Певне значення мають мікроемболії, джерелом яких, зазвичай, є атероматозні зміни стін великих артерій, насамперед - аорти. При інтраопераційному доплерографічному моніторуванні кровотоку інтракраніальними артеріями 50 виявилося, що кількість мікроемболів було достовірно вище у хворих, яким операція проводилася з використанням АІК, при цьому максимальне їх число виявлялося в момент канюляції аорти. Автори цитованого дослідження не виявили зв'язку між наявністю сигналів від мікроемболів та їх кількістю, з одного боку, та осередковим неврологічним та когнітивним дефіцитом у післяопераційному періоді, з іншого. Слід, однак, зазначити, що зазначена залежність була встановлена вУ ході інших досліджень 20, 51.

Причинами емболії церебральних артерій, що розвиваються в пізніші терміни, є фібриляція передсердь, гостра ішемія міокарда, розлади системи гемостазу зі схильністю до гіперкоагуляції 28, 47. До підвищеного тромбоутворення та збільшення ризику імена антиагрегантів, що приймалися раніше та антикоагулянтів.

Однією з причин розвитку інсульту під час проведення АКШ є гіпоперфузія через нестабільність центральної гемодинаміки. Водночас останнім часом отримано дані щодо відносно помірної ролі гіпоперфузії у розвитку інсульту, зокрема за відсутності гемодинамічно значущих стенозів магістральних артерій голови. На підставі аналізу результатів проведених досліджень 47 зазначено, що інтраопераційна керована гіпотензія суттєво не погіршує церебральну перфузію та достовірно не підвищує ризик розвитку гіпоперфузійного інсульту в зоні кровопостачання внутрішньої стенозованої сонної артерії. Цікаво, що більшість випадків ІІ у оперованих хворих розвивається на боці, протилежній вираженому стенозу, що робить припущення про їхню гіпоперфузійну природу малоймовірним 39. Так, у серії спостережень з 383 випадків періопераційного інсульту 31, виявилося, що лише 9% з них були локалізовані зонах суміжного кровообігу, що дозволяло розцінювати їх як зумовлені гіпоперфузією, тоді як переважна більшість інших мала емболічний характер.

Значимість порушень центральної гемодинаміки зростає за наявності вираженого стенозуючого ураження магістральних артерій голови, насамперед внутрішніх сонних артерій. Так, у результаті аналізу серіїз 4047 спостережень операцій реваскуляризації міокарда 32 було встановлено, що частота періопераційного інсульту у пацієнтів із ізольованою ІХС склала 1,9%, тоді як при супутньому ураженні сонних артерій – 9,2%.

Операції на серці, зокрема АКШ, пов'язані не лише з ризиком розвитку гострого інсульту, а й формуванням дифузного ураження мозкової речовини, що характеризується когнітивними розладами, насамперед обмеженням обсягу короткочасної пам'яті, погіршенням виконавчих функцій, зниженням темпу та швидкості розумової діяльності. Патогенез зазначених станів складний, пусковим механізмом є ураження головного мозку внаслідок хірургічної травми, запальних реакцій, мікроемболізації та ін. , призводячи до відстроченого ураження мозкової речовини Цікаво, що при цьому осередковий неврологічний дефіцит у хворих може бути відсутнім.

Примітно, що, незважаючи на вдосконалення хірургічної тактики, кількість хворих на негрубі когнітивні порушення після АКШ, що особливо розвиваються у віддаленому періоді (через 1 рік - 5 років після операції), залишається досить високою. Висловлюється припущення 48, що це пов'язано із збільшенням віку, в якому виконується операція, поліморбідністю контингенту хворих, пов'язаною із підвищенням ризику цереброваскулярних порушень. В результаті 5-річного спостереження за групою хворих, які перенесли АКШ, було встановлено 56, що основними факторами, пов'язаними з відстроченою появою когнітивних розладів, є літній вік пацієнтів та вихіднонизький рівень освіти, але не інші потенційні фактори ризику.

Фактори ризику виникнення цереброваскулярних ускладнень у хворих після АКШ

Ймовірність виникнення церебральних ускладнень у хворих, які перенесли АКШ, визначається сукупністю факторів – стан церебральних та екстрацеребральних артерій, наявність супутніх захворювань, особливості хірургічної та анестезіологічної тактики. Ризик розвитку ІІ значно збільшується з віком, за наявності мультифокального стенозуючого судинного ураження, зниженні фракції викиду менше 40%, супутньому цукровому діабеті II типу, нирковій недостатності 18, 58.

Серед інших факторів ризику розвитку периопераційного ІІ розглядаються надмірна периопераційна гіпотонія, наявність гемодинамічно значущих стенозів брахіоцефальних артерій, постійна форма фібриляції передсердь, наявність тромбованої аневризми лівого шлуночка, атеросклеротичне ураження ранзиторна ішемічна атака - ТІА, інсульт) 2, 42, 55. Самостійними незалежними факторами ризику періопераційного інсульту є вік, нестабільна стенокардія, стенозуюче ураження периферичних артерій, рівень креатиніну понад 150 мкг⊘мл, проведення операції в екстреному порядку 12.

Істотний вплив на ймовірність розвитку церебральних ускладнень має хірургічна тактика: проведення операції в умовах штучного кровообігу (ІК), тривалість ІЧ, гостра ішемія міокарда, що виникає, достовірно підвищують ризик розвитку ІІ 12.

Широке використання інвазивних (контрастна ангіографія) та неінвазивних(МРТ та MP-ангіографія, КТ головного мозку, ультразвукова доплерографія та ін.) методів діагностики дозволяє з високою достовірністю виявити хворих з підвищеним ризиком цереброваскулярних ускладнень та забезпечити проведення захисних заходів 5, 49. Водночас дуже висока вартість такого обстеження потребує пошуку оптимальних діагностичних підходів, що мають достатню ефективність та надійність для виявлення факторів ризику цереброваскулярних ускладнень у хворих з АКШ.

Малоінвазивна реваскуляризація міокарда – спосіб попередження ішемічного інсульту

у пацієнтів з підвищеним операційним ризиком

В даний час альтернативою проведенню операцій АКШ з використанням ІЧ є методики малоінвазивної реваскуляризації міокарда (МІРМ), зокрема, що проводяться на працюючому серці без використання ІЧ. Існує кілька варіантів операцій реваскуляризації міокарда із застосуванням малоінвазивних методик: 1) операція MIDCAB, що виконується через ліву торакотомію без ІЧ (можливе використання міні-доступів). В даний час використовується рідко, тільки у спеціально відібраних груп хворих із ізольованим ураженням коронарних артерій, що кровопостачають передню стінку міокарда; 2) методика port-access, яка передбачає проведення операції торакоскопічно та через міні-торакопорти