Циклодеструктивні операції при глаукомі, Компетентно про здоров’я на iLive
Підвищений внутрішньоочний тиск - основний фактор ризику розвитку глаукоми, який офтальмологи можуть контролювати.
З метою ефективного зниження внутрішньоочного тиску рахунок зниження продукції вологи чи збільшення її відтоку використовують медикаменти (очні краплі чи таблетки). Більшість хірургічних та лазерних втручань, трабекулотомія, фільтруючі операції, трубчасті шунти, гоніотомія, іридектомія, лазерна трабекулопластика та лазерна іридотомія знижують внутрішньоочний тиск, збільшуючи відтік. Циклодеструктивні операції спрямовані на руйнування відростків циліарного тіла, знижуючи продукцію внутрішньоочної рідини. Через непередбачуваність цих операцій щодо зниження внутрішньоочного тиску та ускладнень, пов'язаних з їх застосуванням, циклодеструктивні операції застосовують в останню чергу.
Показання до циклодеструкції
Циклодеструкцію циліарного тіла зазвичай залишають як резервний метод для пацієнтів, які не піддаються медикаментозному або хірургічному лікуванню. Винятки з цього правила становлять пацієнти, які не можуть бути піддані хірургічному лікуванню за медичними протипоказаннями або слаборозвиненими країнами. У цих країнах, де медичне лікування дороге та рідко доступне, діодна контактна ЦФК, портативна та відносно проста для проведення, у майбутньому може бути методом лікування першої черги при глаукомі. Такі втручання корисні для зняття болючих відчуттів, пов'язаних з глаукомою, і відсутністю зору, що допоможе пацієнтові уникнути енуклеації доти, доки при ультразвуковій діагностиці не виявиться злоякісна пухлина. За допомогою цих методів з різним ступенем успішності лікують термінальні стадії відкритокутової глаукоми,неоваскулярну глаукому, сліпе боляче око, глаукому після проникаючої кератопластики, прогресуюче закриття кута, одночасно первинну і вторинну глаукому, травматичну глаукому, злоякісну глаукому, глаукому, індуковану силіконовою олією, вроджену аудофа також вторинну відкритокутову глаукому. Альтернативні методи лікування, які можна застосовувати в цих групах пацієнтів, включають операції, що фістулізують, із застосуванням антиметаболітів або трубчастих шунтів.
Протипоказання до циклодеструкції
Існує мало протипоказань до цих операцій. Пряме протипоказання - наявність у пацієнта кришталика та гарний зір. У таких випадках слід спочатку застосувати альтернативні методи лікування. Виражений увеїт – відносне протипоказання, оскільки після печіння виникає виражене запалення: перед процедурою необхідний ретельний догляд. Проте увеїтна глаукома - одна з вторинних глауком, яку успішно лікують описаним методом. Для всіх наведених методик, за винятком ендоскопічної циклофотокоагуляції, необхідне сприяння пацієнта, яке відсутність може бути протипоказанням.
Методи циклодеструкції
Для циклодеструкції застосовують кілька методик: безконтактну транссклеральну циклофотокоагуляцію (ЦФК), циклокріотерапію, контактну трансклеральну ЦФК, транспупілярну ЦФК та ендоскопічну циклофотокоагуляцію. Якщо бажаний рівень тиску не досягнуто, ці втручання можна повторювати необхідну кількість разів, зазвичай з інтервалом 1 міс.
Безконтактна транссклеральна циклофотокоагуляція
Для проведення цієї операції використовують неодимовий АІГ-лазер. Раніше застосовували напівпровідниковий діодний лазер. Використовували такожмікролазер. Проводять ретробульбарну анестезію. Вставляють розширювач повік, якщо не використовують контактну лінзу. Іноді використовують контактну лінзу, розроблену Брюсом Шілдсом (Bruce Shields). Переваги такої лінзи: мітки з інтервалом 1 мм для більш точного визначення відстані до лімба, блокування частини лазерних променів від потрапляння в зіницю, а також анемізація запаленої кон'юнктиви зменшення поверхневого опіку. На відстані від 1 до 3 мм від лімба (оптимально 1,5 мм) наносять 8-10 опіків протягом 180-360°, уникаючи меридіанів на 3 і 9 год. сегментів. Використовують енергію 4-8 Дж. Лазерний пучок фокусують на кон'юнктиві, проте лазер розсіюється таким чином, що його дія припадає якраз на 3,6 мм нижче поверхні кон'юнктиви, більша частина енергії поглинається циліарним тілом. У цілому нині вище рівні використовуваної енергії, тим більше запалення.
Ця методика в даний час - найпопулярніше середовище циклодеструктивних операцій. В ході цієї процедури використовують контактний напівпровідниковий лазерний зонд, що має відносно малий розмір (G-зонд; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA). Для проведення контактної транссклеральної ЦФК використовують також неодимовий АІГ та криптоновий лазер.
Методика: виробляють ретробульбарну анестезію та вставляють розширювач повік. Пацієнт перебуває у положенні лежачи на спині. Передній кінець зонда вміщують на лімб.
Через конструкцію G-зонда енергія фактично потрапляє в точку на відстані 1,2 мм від лімба. Виробляють 30-40 аплікацій енергією по 1,5-2 Вт протягом 1,5-2 с на 360°, уникаючи позицій на 3 і 9 год. Якщо чути звук, що плескає, то енергію зменшують на 0,25 В для попередженнявираженого запалення та утворення гіфеми.
Циклокріотерапія
Відповідно до цієї методики зонд 2,5 мм охолоджують у рідкому азоті до -80°С. Потім його поміщають приблизно на 1 мм назад від лімба на 60 с. Лікування проводять у 2-3 квадрантах, на кожен припадає чотири кріовпливи, виключаючи позиції на 3 та 9 год.
Транспупілярна циклофотокоагуляція
Безперервну хвилю аргонового лазера направляють за допомогою біомікроскопа. В основі цього методу лежить ідея безпосереднього впливу лазерної енергією на циліарні відростки замість вимушеної дії через інші структури, такі як кон'юнктива та склеру. Для візуалізації відростків циліарного тіла необхідні гоніопризму Гольдманна, склеральне вдавлення та велика секторальна ірідектомія. Крапки лазерного впливу розміром від 50 до 100 мкм з енергією 700-1000 мВ, тривалість кожного впливу становить 0,1 с. Величину використовуваної енергії підбирають так, щоб викликати збліднення тканини. Таким чином обробляють кожен видимий відросток. Основний недолік даного методу – складність візуалізації.
Ендоскопічна циклофотокоагуляція
Цю методику виконують операційною під місцевою ретробульбарною анестезією. Існує два різні доступи: лімбальний і через pars plana. При лімбальному доступі зіниця максимально розширюють, кератомом виконують розріз довжиною приблизно 2,5 мм, а між кришталиком і райдужкою вводять віскоеластик до досягнення цилі-арних відростків. Через один розріз можна обробити відростки на дузі 180°. Для обробки решти 180° необхідно зробити другий розріз навпроти першого. Після завершення обробки відростків віскоеластик вимивають, а рану вшивають нейлоном 10-0. Разом з цією процедурою можна виконувати екстракцію катаракти.
Післяопераційний догляд
При всіх цих методах лікування глюкокортикоїди призначають місцево і під тенонову капсулу для зняття запалення, яке буває у всіх пацієнтів. Іноді призначають краплі атропіну. При болях застосовують анальгетики, прикладають лід.