Дефекти нижньої щелепи причини, симптоми, діагностика, лікування,Компетентно про здоров’я на iLive

Залежно від етіології всі дефекти нижньої щелепи поділяють на дві основні групи: вогнепальні та невогнепальні. Перша група дефектів характерна головним чином військового часу.

Що спричиняє дефекти нижньої щелепи?

У мирний час зазвичай спостерігаються невогнепальні дефекти нижньої щелепи. Вони виникають внаслідок резекції або екзартикуляції щелепи (у зв'язку з доброякісною або злоякісною пухлиною), її подовження при усуненні недорозвинення, після перенесеного остеомієліту або надмірно великої та неекономної секвестректомії, після випадкової травми тощо.

Клінічна картина дефекту нижньої щелепи залежить від його локалізації та протяжності, наявності між фрагментами щелепи Рубцових стяжень, наявності зубів на фрагментах кістки та зубів-антагоністів на верхній щелепі, цілості шкіри на прилеглих ділянках і т. д. За класифікацією, розробленою В. Ф. Рудько, розрізняють такі види дефектів нижньої щелепи:

дефекти середнього відділу тіла;
дефекти бічних відділів тіла;
поєднані дефекти середнього та бічного відділів тіла;
дефекти гілки та кута;
субтотальні та тотальні дефекти тіла;
відсутність гілки та частини тіла;
множинні дефекти.

Б. Л. Павлов дефекти нижньої щелепи ділить на 3 класи та 8 підкласів:

I клас – кінцеві дефекти (з одним вільним кістковим фрагментом);
II клас – дефекти протягом щелепи (з двома вільними кістковими фрагментами);
III клас – подвійні (двосторонні) дефекти щелепи (з трьома вільними кістковими фрагментами).

Зазначені класифікації не враховують наявність зубів на фрагментах щелепи, рубцевого.Придбання між фрагментами і т. д. Тому вони не можуть допомогти хірургу при виборі методу формування ложа для саджанця, способу внутрішньоротової фіксації фрагментів після операції та ін. У цьому відношенні вигідно відрізняються класифікації, які запропоновані стоматологами-ортопедами, що надають велике значення наявності зубів на фрагментах нижньої щелепи, тому що при цьому вирішується завдання фіксації уламків щелепи і забезпечується спокій трансплантату в післяопераційному періоді.

За класифікацією К. С. Ядровою, вогнепальні дефекти ділять на три групи:

з нестійким усуненням уламків (без укороченого рубця або з незначним його укороченням);
зі стійким усуненням уламків (з укороченим рубцем);
неправильно зрощені переломи із втратою кісткової речовини нижньої щелепи (з укороченням щелепи).

Кожну з цих груп поділяють, у свою чергу, на такі підгрупи:

поодинокий дефект передньої частини тіла нижньої щелепи;
поодинокий дефект бічної частини тіла нижньої щелепи;
одиночний дефект гілки чи гілки із частиною тіла нижньої щелепи;
подвійний дефект нижньої щелепи.

У цій класифікації, наближеній до класифікації В. Ф. Рудька, також не відображено наявність чи відсутність зубів на фрагментах тіла щелепи.

Скласти всеосяжну класифікацію дефектів нижньої щелепи, яка була б негроміздкою та зручною для застосування на практиці, просто неможливо. Тому в діагнозі слід зазначати лише основні характерологічні особливості дефекту: його походження, локалізацію та протяжність (у сантиметрах або з орієнтацією на зуби). Що ж до інших особливостей дефекту нижньої щелепи, що фігурують у різних класифікаціях і мають, безперечно, велике значення, то їхпотрібно вказувати, але не в діагнозі, а при описі локального статусу: рубцеве зведення фрагментів один з одним, рубцева контрактура короткого фрагмента (гілки щелепи), наявність остеомієлітичного процесу, що незавершився, кількість і стійкість зубів на кожному фрагменті і на верхній щелепі (зубна формула, деталізована в тексті), наявність дефекту шкіри в області тіла та гілки щелепи, рубцеві деформації язика, присінка та дна порожнини рота. Дефекти щелепи, що виникли внаслідок вогнепальних травм, нерідко поєднуються з рубцевими стягненнями язика та дна порожнини рота, що дуже ускладнює мовлення. Хірург повинен добре вивчити стан м'яких тканин в області дефекту нижньої щелепи, щоб визначити, чи достатньо їх для створення повноцінного ложа трансплантата.

Кінці фрагментів щелепи можуть являти собою гострі або пилкоподібні склерозовані шипи (з перекинутим між ними мостом). Ці шипи покриті грубими рубцями, які важко відсепарувати від кістки, не пошкодивши слизову оболонку порожнини рота. Є дані, що у хибному суглобі нижньої щелепи з дефектом кістки гістологічно визначається зона новостворених кісткових балочок, які є продовженням старих балочок губчастого шару. Новоутворення цих балочок відбувається метапластичним, а частково остеобластичним шляхом. Цей процес буває недостатньо виражений, тому кісткова мозоль між навіть порівняно близько розташованими фрагментами зупиняється у своєму розвитку, що призводить зрештою до незрощення уламків та утворення так званого «хибного» суглоба.

Дефект нижньої щелепи викликає тяжкі порушення функцій жування, ковтання та мови. При дефекті підборіддя відділу нижньої щелепи хворий страждає від постійного западання мови,неможливості спати на спині.

Якщо дефект кістки поєднується з дефектом навколишніх тканин, спостерігається постійна слинотеча.

За наявності дефекту в підборідному відділі обидва уламки зміщуються всередину і вгору; у разі дефекту бічного відділу тіла щелепи короткий (беззубий) фрагмент підтягується вгору-вперед та всередину, а довгий – вниз та всередину. При цьому підборіддя зміщується у хвору сторону, а кут нижньої щелепи на цій стороні западає усередину.

Що слід обстежити?

Лікування дефектів нижньої щелепи

Лікування дефектів нижньої щелепи представляє, як правило, складне хірургічне завдання, рішенням якого вже понад 100 років займаються видатні хірурги та ортопеди різних країн.

Ортопедичне заміщення дефектів

Ортопедичне заміщення дефектів нижньої щелепи вперше застосував Larrey у 1838 р., виготовивши срібний протез для підборіддя. До цього часу в тих випадках, коли хірургічне лікування відкладається або уявляється неможливим, ортопедами використовуються різноманітні протези та шини, що зміцнюються на зубах або яснах.

Що ж до експлантації чужорідних матеріалів між фрагментами нижньої щелепи в історичному аспекті, то вона починається з каучукових протезів та дротяних розпірок, що застосовувалися скоріше для іммобілізації, ніж для поповнення дефекту. Згодом для цієї мети використовувалися інші алопластіческіе експлантати: металеві (у тому числі золоті) пластинки, акрилові препарати, наприклад АКР-7, полівінілові та поліетиленові губки, протези з віталіуму, полікрилату, хромо-кобальто-молібденового сплаву, танталу та інших металів.

Такі експлантати можуть бути між фрагментами нижньої щелепи лише тимчасово, тому що не здатні зростатися з кістковими.уламками. Крім того, часто виникають ускладнення у вигляді перфорацій та нориць на слизовій оболонці або шкірі, через що експлантати доводиться видаляти. Тому застосовуються алопластіческіе матеріали лише для тимчасового заміщення дефектів нижньої щелепи з метою збереження ложа для подальшої кісткової пластики (коли її не можна зробити миттєво з резекцією нижньої щелепи) і для запобігання значній післяопераційній деформації в області резецированной ділянки щелепи.

У розвитку кісткової пластики дефектів нижньої щелепи можна виділити ряд періодів, протягом яких хірурги шукали такі методи, які б позбавили хворого від аутотрансплантації кістки, необхідної для заміщення дефекту щелепи, тобто від додаткової травми на «донорській ділянці» - грудної клітини гребені здухвинної кістки і т. д. До них належать методи ксено-і алопластики, а також найбільш щадні способи аутоостеопластики нижньої щелепи. Наведемо основні їх.

Ксенопластичне заміщення дефектів

Ксенопластическое заміщення дефектів нижньої щелепи позбавляє хворого від додаткової операції - запозичення в нього кісткової речовини з ребра тощо. Цей вид пластики почали використовувати ще на початку XIX століття, проте від його широкого застосування довелося відмовитися через біологічну несумісність ксено-пластичного матеріалу .

Алопластика нижньої щелепи застосовується давно; наприклад, Lexer зробив дві такі операції у 1908 р. Але вони закінчувалися, зазвичай, повною невдачею як через тканинної несумісності, а й великих труднощів проведення негайної пересадки кістки від людини до людини. Тому хірурги почали вдаватися до використання різних способів хімічної обробки та консервації фрагментів нижньої щелепи трупа людини.("os purum" - "чиста кістка" і "os novum" - "нова кістка").

Кожен із існуючих способів консервації має свої переваги та недоліки. Консервовані кісткові фрагменти застосовуються за певних показань.

Особливе місце серед методів алопластики нижньої щелепи останніми роками займає застосування ліофілізованих алотрансплантатів, особливо взятих з нижньої щелепи трупа. Цей матеріал можна довго зберігати при кімнатній температурі, транспортування його проста, реакція організму на пересадку такого трансплантата менш виражена і т.д.

Сутність методу ліофілізації полягає у сублімації води із попередньо замороженої тканини в умовах вакууму. Зневоднення тканини при цьому здійснюється за рахунок підтримки рівноваги концентрації водяної пари в тканинах і навколишньому просторі. При такому висушуванні тканини у ній немає денатурації білків, ферментів та інших нестійких речовин. Залишкова вологість матеріалу, що висушується, багато в чому залежить від способу ліофільної сушіння і апаратури і дуже істотно впливає на якість трансплантата, а отже, і на результати пересадки.

Разом з тим останнім часом ведуться пошуки інших шляхів вирішення проблеми «донорства» твердого пластичного матеріалу для відновлювально-реконструктивних операцій у че-репно-лицьових зонах; наприклад, В. А. Бельченко та співавт. (1996) показали успішне застосування при великих посттравматичних дефектах кісткової тканини мозкового та лицьового черепа перфорованих пластин з титану як ендопротези.

А. І. Неробєєв та співавт. (1997) вважають, що у хворих похилого та старечого віку альтернативою кістковій пластики можуть бути титанові імплантати, а у пацієнтів молодих їх слід розглядати як тимчасове забезпеченнязбереження функції решти (після резекції) частини нижньої щелепи до загоєння рани і як формування трансплантаційного ложа для подальшої кісткової пластики. Титанові ендопротези сітчастої конструкції, виготовлені за формою щелепи, дозволяють миттєво провести кісткову пластику, поклавши аутокість у жолоб титанового імплантату.

Е. У. Макхамов, Ш. Ю. Абдулаєв (1996), зіставивши результати заміщення дефектів нижньої щелепи ауто-, алотрансплантатами та імплантатами зі склокераміки, вказують на перевагу застосування останніх.

Поряд з цим останніми роками ведеться активна розробка нових імплантаційних матеріалів на основі гідроксилапатиту (В. К. Леонтьєв, 1996; В. М. Безруков, А. С. Григор'ян, 1996), які, можливо, стануть альтернативою ауто- та алогенної кістки .

Успіхи застосування різних форм гідроксилапатиту та матеріалів на їх основі залежатимуть від темпів розробки диференційованих показань для їх використання в експерименті та клініці; наприклад, А. С. Григор'ян та співавт. (1996) в експериментах на тваринах довели високу перспективність застосування в щелепно-лицьовій хірургії нової композиції зі структурованим колагеном, порошком і гранулятом гідроксилапатиту (КП-2).

Гідроксилапатит, усереднений склад якого зазвичай представляється як Са10(РО4)6(ОН)2, вже знайшов застосування для заміщення дефектів твердих тканин, твердих органів або їх частин (суглоби, кістки, імплантати), як складова композитних біологічних матеріалів або стимулятора остеогенезу (В. К. Леонтьєв, 1996). Однак «в останні роки накопичилася і ціла низка спірних питань, у тому числі пов'язаних з деяким негативним досвідом застосування цього матеріалу.