Деякі практичні аспекти замісної гормональної терапії в пре-, пери- тапостменопаузі.
| За останні 5–10 років проведено велику роботу щодо впровадження у свідомість та практику гінекологів необхідності, користі та можливостей замісної гормональної терапії (ЗГТ) жінкам у пери- та постменопаузі. Більшість вікових порушень у репродуктивній системі, які цікавляться проблемою гормональної корекції, поінформовані про основні принципи ЗГТ: застосовувані препарати, дози і способи введення, протипоказання, необхідний набір обстежень до і під час терапії. Але наполеглива пропаганда користі ЗГТ має і негативні сторони. Багато лікарів, не вдаючись у складності та тонкості періоду, перехідного від репродуктивного до постменопаузального, вже за перших ознак зміни менструального циклу, а іноді і без цих змін, керуючись лише віком жінки (40–45 і більше) рекомендують починати замісну гормональну терапію з метою профілактики ще неіснуючих клімактеричних порушень. При цьому вони забувають, що ранній початок ЗГТ автоматично призведе до більшої її тривалості, а це може призвести до збільшення ризику захворювання на рак молочної залози. Цьому ж, а також, можливо, і збільшенню ризику розвитку раку ендометрію, може сприяти призначення ЗГТ у пременопаузі і за того різновиду перименопаузи, коли є гіперестрогенія, та введення екзогенних естрогенів, навіть у поєднанні з прогестагенами, є небажаним. «Жертви» активної агітації самі часто є на прийом до фахівця з бажанням або навіть вимогою призначити їм гормональну терапію, оскільки їм вже більше 40–45 років, або у них почало підвищуватися артеріальний тиск, або знизився лібідо, або з'явилися якісь інші. симптоми. Слід пам'ятати, що з усіх симптомів, включених до відомого всім «індексу Куппермана», показанням для призначенняЗГТ є тільки гарячі припливи та підвищена нічна пітливість. За їх відсутності решта симптомів необов'язково пов'язані з клімаксом. Хіба не буває безсоння, головного болю, запаморочень чи зниження лібідо у 25–35 років? Несвоєчасна, а отже, непотрібна в даний момент ЗГТ (естроген-гестагенна), може в подальшому викликати негативне ставлення до ЗГТ і перешкоджати її поширенню. Слід пам'ятати, що ЗГТ має призначатися не тоді, коли до неї немає протипоказань, а тоді, коли є показання та відсутні протипоказання. Крім того, необхідно уточнити, що корекція порушень менструального циклу у пре- або перименопаузі за допомогою гестагенів є різновидом ЗГТ. |
Тому, перш ніж зупинитися на практичних аспектах ЗГТ, уточнимо показання для неї та час початку. Для цього необхідно чітко визначити та розмежувати терміни пременопауза, перименопауза та постменопауза. За прийнятою у нас класифікацією пременопауза є частиною перименопаузи і, використовуючи ці визначення, про одну і ту ж жінку можна сказати, що вона знаходиться у пременопаузальному та перименопаузальному періодах одночасно. Це ускладнює вибір тактики ведення, зокрема вибір ЗГТ. Періоди мають бути чітко розмежовані. Тому краще використовувати наступне визначення етапів перехідного періоду.
Пременопауза– це період, що настає відразу за репродуктивним, характеризується незначно підвищеним рівнем ФСГ у ранню фолікулярну фазу циклу, ймовірно через зниження секреції інгібіну гранульозою яєчників, що старіють, так як рівень естрадіолу в цьому періоді залишається нормальним. Клінічно це проявляєтьсяукороченням менструального циклу(22-25 днів замість звичайних 28-30 при незміненій крововтраті)внаслідок укорочення фолікулярної фази його та/або збільшенням кількості крові, що втрачається через недостатню тривалість другої фази циклу.
Укорочення фолікулярної фази циклу є результатом підвищеної секреції гіпофізом фолікулостимулюючого гормону. Більша кількість ФСГ викликає швидше дозрівання яйцеклітини, при цьому підвищується ймовірність настання вагітності при незахищеному статевому акті вже в найближчі після менструації дні, які прийнято вважати безпечними. Після виключення анатомічних причин кровотеч (субмукозна міома, поліпоз ендометрію, внутрішній ендометріоз, порушена маткова або позаматкова вагітність) за допомогою трансвагінального ультразвукового сканування, гістероскопії з або без діагностичного вишкрібання, а також порушень згортання крові та кровотечі . Необхідності у дослідженні вмісту гормонів у крові немає, більше даних про функцію яєчників можна отримати з аналізу циклічності кров'яних виділень (менструального календаря) та даних УЗД.
Укорочення фолікулярної фази циклу, недостатність лютеїнової фази з часом змінюються ановуляцією і менструації стають нерегулярними, рідкісними, настає періменопауза. Ановуляція може бути двох типів: за типом атрезії фолікулів – з гіпоестрогенією та за типом персистенції фолікулів – з гіперестрогенією. Вплив прогестерону відсутній і в тому, і в іншому випадку. У першому випадку менструації, як правило, бувають рідкісними та нерясним, у цих жінок з'являються припливи. У другому випадку часті дисфункціональні маткові кровотечі на тлі гіперпластичних процесів ендометрію. Припливи у разі нехарактерні. У деяких жінок мають місце обидвамеханізму ановуляції - за типом персистенції на ранніх етапах перименопаузи, що змінюються при наближенні менопаузи атрезією фолікулів. У разі рідкісних і мізерних менструацій з метою контролю циклу та купірування гарячих припливів слід рекомендувати естроген-гестагенну замісну гормональну терапію (ЗГТ). Про препарати для ЗГТ буде сказано нижче. У разі ановуляції за типом персистенції фолікула, гіперестрогенії, дисфункціональних маткових кровотеч і особливо при гіперпластичних процесах в ендометрії застосовуються гестагени (див. вище).
| Період | Клінічні порушення | Характер порушень | Терапія |
| Пременопауза | Укорочення міжменструального проміжку | а. Укорочення фолікулярної фази | Низькодозовані KОК |
| б. Неповноцінна лютеїнова фаза | Гестагени | ||
| Перименопауза | 1. Ациклічні кровотечі | Персистенція фолікула | Гестагени |
| 2. Олігоменорея, припливи | Атрезія фолікула | ЗГТ | |
| Постменопауза | 1. Припливи, атрофія урогенітального тракту, оcтеопороз, серцево-судинні захворювання | Атрофія ендометрію | ЗГТ |
| 2. Кров'янисті виділення | а. Атрофія ендометрію | ЗГТ | |
| б. Гіперплазія ендометрію | Гестагени | ||
| в. Аденокарцинома ендометрію | Оперативне лікування |
Практично всі органи та тканини організму (матка, молочні залози, шкіра, кісткова тканина, серце, судини) є мішенями для естрогенів та їх дефіцит проявляється функціональними та анатомічними змінами в цих органах та тканинах:
- відбуваються атрофічні зміни органів репродуктивної системи – зменшення розмірів матки, скорочення та звуження піхви, витончення його слизової оболонки, зникнення поверхневих клітин, зменшення вмісту глікогену, зміни РН у лужний бік, різке зменшення кількості лактобацил тощо;
- атрофічні зміни шкіри;
- залізистий компонент молочних залоз заміщається жировою тканиною – і це, мабуть, єдина позитивна сторона дефіциту естрогенів;
- порушується синтез ліпідів у печінці у бік переважання атерогенних фракцій їх;
- сповільнюється кровотік у судинах та створюються умови для відкладення холестерину на стінках судин;
- порушуються процеси ремоделювання кісткової тканини, процеси резорбції починають переважати над формуванням кісткової тканини, розвивається остеопенія та остеопороз, що призводить до підвищеного ризику переломів при мінімальній травмі або навіть без неї, як у разі компресійних переломів хребців.
- змінюється синтез нейротрансмітерів у центральній нервовій системі, що призводить до змін у психічній, пізнавальній сферах, сприяє розвитку депресій, хвороби Альцгеймера тощо.
У цьому періоді більшість жінок потребує ЗГТ із лікувальною чи профілактичною метою. З метою усунення припливів ЗГТ призначається на 1–2 роки. Якщо при відміні або перерві прийому таблеток припливи відновлюються, курс ЗГТ починають заново. Для лікування або профілактики остеопорозу потрібне більш тривале застосування гормональної терапії протягом 5-10 років. Це також сприяє зниженню ризику розвитку атеросклерозу та пов'язаних із ним захворювань серцево-судинної системи.
Відомо, що симптоми клімактеричного синдрому, урогенітальної атрофії, несприятливийпрофіль ліпідів, порушення процесу ремоделювання кісткової тканини та інші несприятливі наслідки дефіциту естрогенів нівелюються саме препаратами естрогенів. Додавання прогестагенів через несприятливий вплив більшості з них на профіль ліпідів і деякі фактори системи згортання крові є вимушеним заходом для попередження розвитку гіперпластичних процесів ендометрію.
Найбільш сприятливий режим ЗГТ - чисті естрогени, можна призначати тільки жінкам з віддаленою маткою. Усім іншим естрогени призначаютьтількиу поєднанні з прогестагенами, так званікомбіновані естроген-прогестагенні препарати, які, у свою чергу, діляться на: 1. «послідовні або циклічні», у яких кожна таблетка обов'язково містить встановлену дозу естрогену, а прогестаген містять лише останні 10–12 таблеток (двофазні препарати – клімонорм, цикло-прогінові, дивіна та трифазні – трисеквенс); 2. «постійні» комбіновані, кожна таблетка яких містить і естроген та прогестаген (кліогест).
Як уже згадувалося вище, жінкам із віддаленою маткою можна призначати лише естрогени. Але існує ряд станів у хворих з віддаленою маткою, коли їм також краще комбінований режим:
1. Аденокарцинома матки 1 стадії анамнезі. 2. Ендометріоз (поширений) в анамнезі. 3. Остеопороз. 4. Виражена гіпертригліцеридемія.
Отже, в даний час ми маємо можливість користуватися широким вибором готових препаратів для ЗГТ, з урахуванням індивідуальних особливостей, і, маючи в наявності «чисті» естрогени, можемо самі комбінувати їх з гестагеном, що найбільш підходить для неї.