Дентальна імплантація у дітей та підлітків
Сучасні успіхи ортопедичної реабілітації хворих з частковою і повною втратою зубів значною мірою пов'язані з впровадженням в клінічну практику імплантації штучних опор зубних протезів, що розширюють умови здійснення незнімного зубного протезування, що забезпечує, в порівнянні з іншими видами ортопедичного лікування, більш повне відновлення , Швидку адаптацію, високу естетичність. В даний час нагромаджено великий досвід ортопедичного усунення адентії з використанням дентальних імплантатів [10, 12, 14, 27, 47 та ін.]. У зв'язку з'явилися думки фахівців щодо можливості застосування внутрішньокісткових імплантатів для відновлення дефектів зубних рядів у дітей та підлітків [6, 8, 20 та ін.].
Головна проблема використання дентальних імплантатів у дитячому та підлітковому віці – це зростання зубощелепного апарату. Існують два основні питання цієї проблеми:
- вплив зростання на становище та термін служби імплантату;
- вплив зубних протезів на імплантатах на подальше зростання та розвиток щелеп [20].
При зубному протезуванні з опорою на дентальні імплантати у дітей та підлітків необхідне знання принципів вікового формування зубощелепного апарату та механізмів краніофаціального зростання. Зростання та розвиток верхньої та нижньої щелеп значно відрізняються один від одного. Також є відмінності цих процесів на окремих ділянках кожної з щелеп. Зростання верхньої щелепи в ранньому віці нерозривно пов'язане зі зростанням основи черепа, у пізніші періоди відбувається збільшення розмірів безпосередньо тільки верхньої щелепи. Розрізняють вертикальний,трансверсальне та переднезаднє зростання щелепи. Трансверсальне зростання верхньої щелепи відбувається в основному в області серединного піднебінного шва. Накладення та фіксація протезу, що перекриває цю зону зростання, обмежує зростання щелепи у відповідному напрямку. Вертикальне зростання верхньої щелепи відбувається за рахунок пасивного зміщення та апазіційного зростання альвеолярного відростка. На стабільність імплантату впровадженого в ранньому віці, ефективність відновлення жувальної функції та естетики, основний вплив має саме вертикальне зростання верхньої щелепи [4].
Зростання нижньої щелепи практично не пов'язане з пасивним зростанням основи черепа і значно відрізняється від зростання верхньої. Нижня щелепа росте переважно донизу і вперед за рахунок апазіційного росту виросткового відростка. Збільшення розмірів щелепи носить не суто лінійний характер, може поєднуватися з ротацією і залежить від орієнтації виростка. Апозиційне зростання посилюється зонами кісткової резорбції переважно у передній частині гілки нижньої щелепи. Зі збільшенням нижньої щелепи в довжину вона також росте завширшки за рахунок розширення її задніх ділянок. Стабілізація фронтальної ділянки щелепи відбувається з допомогою раннього закриття мандибулярного шва. Хоча зростання нижньої щелепи динамічніше, ніж верхньої, він також має певний вплив на зміщення імплантатів, особливо в області бічних зубів внаслідок збільшення вертикальних розмірів та наявності процесів резорбції кісткової тканини [4].
Крім знання принципів зростання та розвитку щелеп необхідно розуміння динаміки взаємодії імплантату та його біологічного оточення з урахуванням формування організму пацієнта в цілому. Поведінка остеоінтегрованих імплантатів нагадує таке анкілозованого зуба, що дозволяє створититеоретичну модель поведінки імплантату в щелепі, що росте. Важливо розуміти два аспекти взаємини анкілозованого зуба з щелепою, що активно зростає. По-перше, анкілозований зуб, у якого відсутні адаптаційні механізми, притаманні здоровому зубу, не повністю прорізається. По-друге, в результаті порушення вікової динаміки збільшення висоти клінічної коронки зуба відбуваються зміни положення поряд зубів, що стоять поруч, що виражаються в їх нахилі і висуванні у бік анкілозованого зуба. Логічно, що імплантат, остеоінтегрований до закінчення зростання щелепи, може спричинити такі ж негативні ефекти. Розуміння механізмів зростання та розвитку зубощелепного апарату та їх особливостей у хлопчиків та дівчат підліткового віку ставить під сумнів можливість впровадження імплантатів до закінчення активної фази зростання щелепи, тобто до 15-річного віку [20].
Зазвичай дентальні імплантати у дітей та підлітків застосовують для усунення дефекту зубного ряду, що складається з одного відсутнього зуба. Згідно з дослідженням Д. С. Дмитрієнка (2006), з 1744 обстежених дітей та підлітків 9—17-річного віку, які відвідують загальноосвітні школи м. Волгограда, 96 осіб мали дефекти зубних рядів, що становило 5,5±0,54 % від числа обстежених дітей, причому більшість із них (91,7±2,81 %) мала дефекти зубних рядів, які з одного відсутнього зуба. Відсутність двох і більше розташованих зубів відзначалося у фронтальному відділі зубної дуги і було обумовлено травматичним пошкодженням. Поодинокі дефекти в бічних сегментах, як правило, були пов'язані з раннім видаленням перших постійних молярів. Потреба протетичного лікування збільшувалася з віком. З 250 дітей 9-річного віку, тільки в однієї дитини було видалено перший постійниймоляр на нижній щелепі та потреба зубного протезування становила 0,40±0,39 %. З 237 обстежених дітей 14-річного віку вже у 18 осіб були поодинокі дефекти і в однієї дитини були відсутні чотири зуби, що стояли поруч (нижні різці). Потреба зубного протезування дітей цієї вікової групи склала 8,92 ± 1,76%. Серед 102 обстежених 17-річного віку у 13 осіб були поодинокі дефекти, у двох було кілька зубів, потреба в зубному протезуванні склала 14,70±3,5 %. Майже кожна дитина з числа дітей з дефектами зубних рядів потребувала ортодонтичного лікування [6].
На першому етапі необхідно виготовляти тимчасові протетичні конструкції з пластмаси, а після завершення фізіологічної ретракції ясен у зв'язку з повним прорізуванням коронок поряд зубів, що стоять, і формуванням їх оптимальних оклюзійних взаємин із зубами антагоністами, виготовляти постійні металокерамічні. Встановлено, що при ранньому видаленні перших постійних молярів, дефіциті місця в зубному ряду від 3 до 6 мм та нестачі місця для прорізування зуба мудрості, дентальний імплантат доцільно встановлювати ближче до другого премоляра. При скупченості зубів у передньому відділі необхідно встановлювати імплантат ближче до другого постійного моляра з наступним переміщенням премолярів та нормалізацією форми зубної дуги. На одиночні імплантати в ділянці всієї жувальної групи зубів оптимально виготовляти коронки за формою премоляра, що зменшує жувальне навантаження і створює місце в зубному ряду [7]. Ефективність вищеописаних технологічних прийомів дентальної імплантації у дітей та підлітків підтверджена результатами найближчих та трирічних віддалених клінічних спостережень. Не виявлено динаміки змінирухливості ортопедичних конструкцій Оклюзійні взаємини після протетичного лікування показали стабільне збільшення контактних точок в ділянці дефекту, яке згодом не змінювалося, що можна розглядати як позитивний ефект застосування імплантатів. Результати дослідження гемодинаміки пародонту показали, що вже через тиждень після протезування практично всі показники реопародонтограми відповідали нормі та були ідентичними на обох сторонах. Через місяць після проведеного протетичного лікування різниці в інтенсивності кровотоку по обидва боки, як правило, не спостерігалося. Ефективність жування збільшилася з 62,4±0,7% (на попередньому етапі) до 98,4±0,8% після ортопедичного лікування незнімними конструкціями протезів. Час жування: до лікування становив 35,9±1,2 сек, після ортопедичного лікування – 19,9±0,6 сек. [6, 7].
Разом з тим аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури дозволяє зробити висновок, що повідомлення про ефективне ортопедичне лікування олігодентії нечисленні [19, 24, 25, 52], випадки повної тимчасової та/або постійної первинної адентії верхніх та/або нижньої щелеп зустрічаються рідко, наведені клінічні спостереження результатів зубопротезування представлені переважно пацієнтами підліткового віку [39, 49], у поодиноких випадках дітьми [18, 20].
Аналогічні спостереження описували зарубіжні фахівці [28, 36, 38 та інших.].
Альтернативою мостоподібних конструкцій з опорою на імплантати є протез з металевим каркасом у вигляді фігурної балки зі стандартними штучними зубами, якому в ряді випадків надається перевага через його полегшеність [40].
Запропоновано безметаловий варіант описаної конструкції, в якому опорний каркас пластмасового протеза виготовляють зскловолокна, що підвищує естетику протезування. При необхідності гвинтової фіксації такого протеза виготовляють металеві ковпачки на імплантати з внутрішнім різьбленням, які фіксують до скловолоконного каркаса за допомогою адгезивної техніки [5].
Інший погляд дотримуються F. J. Kramer et al. (2007), демонструючи восьмирічні віддалені результати реабілітації хворого з аналогічною патологією, якому в 3-річному віці була виготовлена знімна ортопедична конструкція з литим металевим базисом, що фіксується замковими пристосуваннями до балочної конструкції, що спирається на два дентальних імплантації. штанги на кшталт консолей [43]. K. B. Becktor та ін. (2001) наводять більш складне технологічне рішення в клінічному прикладі усунення вродженої верхньощелепної та нижньощелепної олігодентії у 8-річної пацієнтки, якій на нижній щелепі встановлені чотири дентальні імплантати і виготовлений знімний зубний протез, що фіксується до них, з вільними від опор дистальними. На верхню щелепу на першому етапі виготовлено знімну ортопедичну конструкцію з опорою на чотири дентальні імплантати та балочну штангу між іклами, на другому етапі після закінчення зростання щелеп — незнімний мостоподібний протез з опорою на вісім дентальних імплантатів. Ефективність реабілітації підтверджена віддаленими дванадцятирічними клінічними спостереженнями та динамічним рентгенологічним дослідженням [31].
У всіх перерахованих вище відомих способах конструювання зубного ряду протеза на імплантатах при повній відсутності зубів важливе значення мають особливості формування їх оклюзійної поверхні. Рекомендується так звана захисна оклюзія: повний контакт жувальних зубів у центральнійоклюзії та їх дезоклюзія при висуванні та бічних переміщеннях нижньої щелепи. Лінгвалізована постановка зубів з переднім напрямним компонентом передбачає змикання на кшталт «ступка-пестик» невисокого піднебінного горбка верхнього моляра з неглибокою центральною ямкою нижнього моляра, щічні горбки не вступають в оклюзію. Така постановка штучних зубів неприродна, оскільки оклюзійні контакти обмежені, що знижує жувальну ефективність, але зменшується навантаження на імплантати [16, 46].
У зв'язку з тяжкістю основної патології та молодим віком пацієнтів, а також поганими умовами для дентальної імплантації ефективність реабілітаційних заходів у наведених клінічних ситуаціях не може бути задовільною [20, 32], сюди слід віднести використання малої кількості та вибір внутрішньокісткових опор малої довжини.
A. D. Guckes з співавт. (2002), аналізуючи результати ортопедичної реабілітації 51 пацієнта з цією патологією, яким були виготовлені конструкції з опорою на дентальні імплантати, відзначали 27% невдач вже в найближчому після лікування періоді [50].
Таким чином, виходячи з вищевикладеного, у сучасних умовах проблема дентальної імплантації у дітей та підлітків залишається актуальною та до кінця не вирішеною. Існуючі технології ортопедичного лікування не забезпечують гармонійного функціонування ортопедичної конструкції в організмі внаслідок реакції і атрофії опорних тканин протезного ложа на тлі продовжуючого вікового росту і розвитку розташованих поруч анатомічних утворень, що ускладнює повноцінне відновлення жувальної функції, не забезпечуючи тривалого лікувального ефекту. Залишається невирішеним та спірним питання про доцільність використання методу дентальногоімплантації у дітей та підлітків з ектодермальною дисплазією та вродженою адентією, як методу вибору зі знімним зубним протезуванням, так як тяжкість основної патології, гіпоплазія альвеолярних відростків щелеп та особливості морфологічної будови слизової оболонки порожнини рота є основними факторами. ортопедичного лікування.