Діагностика клапанного стенозу гирла аорти
Встановлення точного анатомічного діагнозу можливе тільки за допомогою катетеризації і головним чином контрастного дослідження, при яких ми віддаємо перевагу транссептальній і ретроградній вентрикулографії. З числа обстежених 41 хворому виконано катетеризацію правих та лівих камер серця. При цьому виявлено клапанний стеноз гирла аорти у 22 хворих, підклапанний – у 17 (7 мембрапозних та 10 гіпертрофічних) та надклапанний у 2 хворих.
Цим особам зроблено32 транссептальні пункціїлівого передсердя, 11 ретроградних катетеризації аорти та лівого ж лудочка, а також 45 разів виконано контрастне дослідження з лівого шлуночка та аорти. Трьом хворим зроблено пункцію лівого шлуночка, яку в даний час ми вважаємо не показаною, особливо у хворих з аортальним стенозом. Однак Ю. С. Петросян (1970) наводить дані про 800 пункцій лівого шлуночка, у тому числі і у хворих з аортальним стенозом. При транссептальній катетеризації вдається зареєструвати тиск у лівому передсерді, лівому шлуночку та у ряді випадків за допомогою катетера-капіляра та в аорті. Другим шляхом є ретроградна катетеризація аорти по Сельдіпгер, проте пройти через звужений клапанний отвір, особливо при різкому ступені звуження, вдається рідко. У той самий час при подклапанных звуженнях ретроградна катетеризація лівого желудочка вдається легко. Якщо тим чи іншим шляхом вдається виміряти і постстенотичний тиск, то на підставі аналізу кривої можна визначити анатомічну форму стенозу.
Одноступеневий перехідкривою в ділянці клапана із систолічною зміною тиску характерний для клапанного стенозу. Підклапанному звуженню при поступовому виведенні катетера з лівого шлуночка в аорту відповідає градієнт систоли тискуміж порожниною і вихідним відділом його, характерний для підклапанного стенозу, тиск систоли в зоні якого дорівнює тиску в аорті. При надклапанному звуженні виявляється проміжна зона між аортальним клапаном і звуженням, в якій тиск систоли дорівнює систолічному тиску в лівому шлуночку, а діастолічному - тиску в аорті. При цьому слід зауважити, що при оцінці тяжкості стенозу гирла аорти в розрахунок повинні бути взяті абсолютні цифри градієнта систолічного тиску, а градієнт середнього (інтегрального) тиску до і після звуження. Саме ці дані мають вирішальне значення у визначенні тяжкості стенозу. При всіх важких стенозах змінюється як величина лівошлуночкового тиску, а й структура серцевого циклу. Насамперед відзначається подовження фази вигнання, а крива тиску набуває симетричного вигляду рівнобедреного трикутника.
Вершина кривоїпорівняно з нормою запізнюється. Зміни стосуються і діастолічного тиску. Середній і кінцевий діастолічний тиск підвищений, причиною цього підвищений опір наповненню сильно гіпертрофованого лівого шлуночка. Разом з тим слід наголосити, що для з'ясування анатомічних особливостей вродженого стенозу аорти, поряд з реєстрацією внутрішньосерцевого тиску, необхідно проводити контрастне дослідження. Стеноз може бути ізольованим, одним із кількох анатомічних типів або комбінуватися з іншими аномаліями. У хворих із звуженням вихідного відділу лівого шлуночка ангіокардіографія виявляє не тільки ділянку закупорки, а й дає можливість визначити ступінь звуження, товщину аортальних клапанів, стінки лівого шлуночка, ступінь розширення його порожнини, а також дилятацню висхідного відділу аорти. При введенні контрастногоречовини в лівий шлуночок при клапанному стенозі виявляють діафрагмоподібну клапанну мембрану (у вигляді склепіння, бані), що прогинається в аорту в систолу шлуночка. У діастолу вихідний відділ лівого шлуночка досить широкий, клапани можуть повертатися, їх іноді у цій фазі можна підрахувати, а також виявити їхню деформацію.
Чим більше деформація і потовщення їх, тим більше вони втрачають рухливість. І цю ригідність краще виявляти за кіноангіографії. Двостулковий клапан аорти має більші синуси, ніж тристулковий. Клапани з ніжною структурою краще видно в перших та останніх кадрах ангіокардіограми. У ряді випадків на знімках вдається чітко бачити струмінь контрастної речовини, що проходить через центрально або ексцентрично розташований звужений отвір клапанів. Сильно прискорений струмінь викиду потрапляє на передню або правосторонню стінку висхідної аорти і там, утворюючи завихрення, розчиняється. При цьому виявляється аневризматичне розширення висхідної аорти. Однак щодо постстснотичного розширення аорти думки суперечливі. Steinberg (1960) вважає, що воно є часто, Braunwald (1961) вважає не обов'язковим розширення аорти при клапанному стенозі. У десяти досліджених нами хворих мало місце різко виражене постстенотіческое розширення висхідного відділу аорти. Деформація синусів Вальсальви відзначена у двох хворих.
По ширині струменя контрастованогоабо вільного від контрастної речовини крові («негативний» струмінь при ретроградній аортографії), що виходить з лівого шлуночка, можна визначити величину клапанного отвору. У таких випадках транссептальна угорщина дозволяє найменш небезпечним методом встановити правильний анатомічний діагноз і визначити план операції. При сильній деформації клапанів, прикальцинозі або підозрі на двостулковий клапан можна запідозрити наявність аортальної недостатності, у зв'язку з чим необхідна ін'єкція контрастної речовини у висхідну аорту. На відміну від клапанного при мембранозному підклапанному, а в рівній мірі і при надклапанному стенозі виявляється як у систолу, так і діастолу постійна смужка (шнурок) в зоні контрастної речовини над або під клапанами аорти. При цьому в ряді випадків мембранозного стенозу між аортальними клапанами та мембраною може бути третя камера і мембранозне вітрило вибухає у бік аорти або медіально. Втікання в цю камеру відбувається в систолу, а відтік може бути сповільнений і захоплювати фазу заповнення лівого шлуночка. Це дозволяє бачити добре контрастовану третю камеру. Під клапанами знаходиться діафрагмоподібне фіброзне звуження.