Діагностика обструкції сечових шляхів у дітей
Обструкція сечових шляхівнерідко безсимптомна. У новонароджених гідронефротична або мультикістозна нирка — найчастіша причина пальпованого утворення в черевній порожнині. При інфравезикальній обструкції у хлопчиків над лобковим симфізом пальпується утворення розміром з волоський горіх, що являє собою сечовий міхур. На обструкцію сечівника вказує збереження прохідності урахуса (сечової протоки). При клапанах проксимального відділу сечівника спостерігається сечовий асцит внаслідок просочування сечі з нирок та сечового міхура.
Пренатальнообструкцію сечових шляхівдіагностують на підставі УЗ-картини гідронефрозу, після народження необхідне повторне УЗД та повніше обстеження. Нерідко першим проявом обструкції сечових шляхів бувають їх інфекція та уросепсис, що становлять велику небезпеку та потребують парентерального застосування антибактеріальних засобів та хірургічного втручання для відновлення відтоку сечі з нирки. При гострій ІМП з лихоманкою обов'язково УЗД для виключення обструкції сечових шляхів та інших анатомічних дефектів.
УЗД нирок. Найпоширеніший прояв обструкції - розширення сечових шляхів, часто гідронефроз. Розширення не завжди свідчить про обструкцію. Воно може довго зберігатися після її хірургічної корекції, утворитися внаслідок рефлюксу або являти собою ваду розвитку сечових шляхів без їх обструкції. При УЗД визначають довжину нирки, ступінь розширення чашково-баханкової системи, товщину ниркової паренхіми, наявність розширення сечоводу. Бажано оцінити рівень гідронефрозу (від 1 до 4) за шкалою Товариства фетальної урології. Обов'язково оцінюють стан нижнього відділу сечоводу, нирки та сечових шляхів зпротилежної сторони, повноту випорожнення сечового міхура та товщину його стінки. При гострій або переміжній обструкції розширення чашково-баханкової системи незначне. УЗД може визначити його.
Мікційнацистоуретрографіяпоказана у всіх випадках вродженого гідронефрозу і при будь-якому розширенні сечоводу у дітей, оскільки останнє у 15 % випадків зумовлено міхурово-сечовідним рефлюксом. У хлопчиків, крім того, вона показана за підозри на клапан проксимального відділу сечівника. У грудних дітей при інфравезикальній обструкції зазвичай пальпується сечовий міхур, постійно розширений через неповне спорожнення.
У дітей старшого віку можна неінвазивновиміряти потік сечі. Слабкість потоку при нормальному скороченні сечового міхура вказує на інфравезикальну обструкцію. Перешкода при спробі катетеризації сечового міхура для введення рентгеноконтрастного препарату вказує на стриктуру або обструкцію сечівника. Уточнити характер обструкції допомагає ретроградна (висхідна) уретрографія із введенням рентгеноконтрастного препарату у зовнішній отвір сечівника. Радіонуклідне дослідження. Радіонуклідну нефрографію застосовують для оцінки морфології та функції нирок. Найбільш широко використовувані для неї радіонуклідні препарати - мічені 99mТс меркаптоацетилтригліцин (МАГ-3) та сукцимер.
МАГ-3екскретується нирковими канальцями, що дозволяє оцінити функцію нирок окремо та при введенні фуросеміду визначити стан сечових шляхів. Замість МАГ-3 можна використовувати діетилентетрапентаоцтову кислоту, яка виводиться клубочковою фільтрацією.
Її вихідна активність значно вище, ніж МАГ-3. Сукцимер забезпечує в першучерга візуалізацію кіркової речовини нирок і використовується для роздільної оцінки функції нирок виявлення нефросклерозу. При обструктивної нефропатії в дітей віком його застосовують рідко. При МАГ-3-нефрографії зі стимуляцією діурезу вводять внутрішньовенно невелику дозу МАГ-3, міченого 99mТс. Аналізуючи захоплення препарату паренхімою нирок у перші 2-3 хв, визначають функцію різних відділів нефрону. Потім оцінюють екскрецію. Через 20-30 хв внутрішньовенно вводять фуросемід і досліджують швидкість і проходження сечі з нирки в сечовий міхур. За відсутності обструкції 50% радіонуклідного препарату залишає ниркову балію за 10-15 хв (період напіввиведення). При значній обструкції верхніх відділів сечових шляхів період напіввиведення зазвичай перевищує 20 хв.
При періодінапіввиведення15-20 хв виразно судити про наявність чи відсутність перешкоди неможливо. Зазвичай сцинтиграми дозволяють точно визначити рівень обструкції, проте на якість зображення впливає низка обставин. Наприклад, у новонароджених через незрілість нирок зображення сечових шляхів іноді не вдається отримати навіть без будь-яких порушень функції. При зневодненні проходження препарату через паренхіму нирок сповільнюється, пік згладжується. Те саме спостерігається і за недостатньої дози фуросеміду. При міхурово-сечовідному рефлюксі на період дослідження необхідно встановлювати постійний сечовий катетер, щоб уникнути закидання радіонуклідного препарату з сечового міхура в розширений сечовод і балію і пов'язаного з цим подовженням періоду напіввиведення. Зважаючи на всі ці обставини, Товариство фетальної урології та Об'єднання педіатричної радіології спільно розробили стандарти МАГ-3-нефрографії зі стимуляцією діурезу для отримання адекватного зображення у дітейрізного віку.
Пригідронефрозі МАГ-3-нефрографіязі стимуляцією діурезу має безперечні переваги в порівнянні з екскреторною урографією у дітей будь-якого віку, тому що отриманню якісних екскреторних урограм часто заважає не тільки незрілість нирок, але й гази в товстій кишці. Крім того, метод дозволяє окремо оцінити функцію нирок.
Екскреторнуурографіюдля візуалізації сечових шляхів у дітей використовують рідко, але в окремих випадках вона корисна. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини в прямій проекції визначаються сечові камені, аномалії хребта, надмірне газоутворення в товстій кишці, важкий запор, при інфравезикальній обструкції — нерівність або трабекулярність стінки сечового міхура внаслідок гіпертрофії детрузорів, при гіпертрофії детрузора, при гіпертрофії детрузора склепіння чашок. Дистальніше обструкції концентрація рентгеноконтрастної речовини недостатня. Візуалізація сечових шляхів запізнюється. На рентгенограмі у віддалені терміни прогресуюче наростає концентрація у місці обструкції. При високій обструкції контрастна речовина в сечових шляхах вище за її рівень затримується більше 24 год.
На ранніх або пізніх рентгенограмах або МАГ-3-нефрограмах можливі сечові екстравазати. При обструкції, що перемежується, найбільш інформативна екскреторна урографія під час гострого больового нападу.
Комп'ютерна томографія. При підозрі на сечокам'яну хворобу найбільш інформативна і показана насамперед неконтрастна спіральна томографія черевної порожнини та тазу, яка добре візуалізує каміння, їх локалізацію та значний проксимальний гідронефроз.
Додаткові дослідження. У незвичайних випадках використовують антеградну (низхідну)пієлографію - введення рентгеноконтрастного препарату безпосередньо в балію за допомогою черезшкірної нефростомічної трубки, як правило, під загальною анестезією. На початку маніпуляції вимірюють тиск потоку антеградної перфузії (тест Whitaker) і вводять рідину з відомою швидкістю, зазвичай 10 мл/хв, контролюють тиск у нирковій балії та сечовому міхурі. Різниця тиску понад 20 см вод. ст. вказує на обструкцію. У ряді випадків чудову візуалізацію верхніх відділів сечових шляхів забезпечує ретроградна (висхідна) пієлографія, при якій рентгеноконтрастний препарат вводять у сечоводи при цистоскопії.