Діагностика синкопе - Екстрена медична допомога
Диференціальна діагностика між синкопе та несинкопальними станами з істинною чи ймовірною втратою свідомості може бути досягнута в більшості випадків за рахунок деталізації анамнестичних даних, хоча іноді це зробити дуже складно.
Необхідно дати відповіді такі питання:
1. чи була втрата свідомості повною?
2. чи була втрата свідомості транзиторною, зі швидким початком та короткою тривалістю?
3. чи було відновлення пацієнта самостійним, повним, без наслідків?
4. втрачав пацієнт постуральний тонус?
Якщо на ці питання дано позитивні відповіді, то з великою ймовірністю це синкопальний стан. Якщо ж хоча одна чи кілька відповідей негативні, слід виключити інші форми втрати свідомості, як продовжувати оцінку синкопе.
Первинне обстеження дозволяє визначити причину синкопе у 23-50% (4%) пацієнтів. У таблиці 4.3 наведено найважливіші питання, куди необхідно дати відповідь під час опитування.
Таблиця 4.3.Найважливіші анамнестичні ознаки
ПИТАННЯ О
Лежачи, сидячи чи стоячи
Спокій, зміна положення тіла, під час або після тренування, під час або відразу після сечовипускання, дефекації, кашлю, ковтання
Переповнені або спекотні місця, тривале стояння, постпрандіальний період
Страх, сильний біль, рухи шиєю
Нудота, блювання, абдомінальний дискомфорт, відчуття холоду, пітливість, аура, біль у шиї чи плечах, порушення чіткості зору, запаморочення Серцебиття
Спосіб падіння (раптово чи поступово)
Колір шкіри (блідий, ціанотичний, рум'яний)
Тривалість втрати свідомості;
Тип дихання (хропіння)
Рухи (тонічні, клонічні, тоніко-клонічні, мінімальний міоклонус або автоматизм)
Початок руху падіння;
Нудота, блювання, пітливість, відчуття холоду, затьмарена свідомість, біль у м'язах, колір шкіри, травма, біль у грудній клітці, серцебиття, нетримання сечі чи дефекація
Сімейний анамнез раптової смерті, вродженого аритмогенного захворювання серця або непритомності;
Захворювання серця в анамнезі
Неврологічний анамнез (паркінсонізм, епілепсія, нарколепсія); Метаболічні порушення (цукровий діабет, інші);
Ліки (антигіпертензивні, антиангінальні, антидепресанти, антиаритмічні, діуретики, препарати, що продовжують інтервал QT) або інші препарати, включаючи алкоголь;
У разі повторних епізодів синкопе необхідна інформація про рецидиви, час, що минув з першого синкопального епізоду, та кількість епізодів
Деякі результати опитування, фізикального обстеження чи ЕКГ дозволяють визначити причину синкопе, тоді на цьому діагностичний пошук припиняють та одразу переходять до лікування.
У деяких випадках даних, отриманих у процесі первинного обстеження, недостатньо для встановлення діагнозу. У разі необхідно подальше обстеження (табл. 4.4).
Таблиця 4.4.Клінічні ознаки, які дозволяють запідозрити діагноз при первинному обстеженні
нейромедіаторна
синкопе
Відсутність захворювання серця;
Тривалий анамнез рецидивів синкопе;
Після раптового несподіваного неприємного світла, звуку, запаху чи болю;
Тривале стояння чи переповнені, жаркі місця;
Нудота, блювання, асоційовані із синкопе;
Під час або після їди;
Пов'язані з поворотом голови або тиском на каротидний синус (як при пухлинах,гоління, тісних комірцях)
Після важкого навантаження
Непритомність через ортостатичну гіпотензію
Тимчасовий зв'язок із початком або зміною дози вазодепресорних препаратів, що спричиняють гіпотензію.
Тривале стояння, особливо у переповнених, спекотних місцях; Наявність вегетативної невропатії чи паркінсонізму;
Стояння після важкого навантаження
Серцево-судинне
синкопе
наявність певного структурного захворювання серця; Сімейний анамнез нез'ясованої раптової смерті чи каналопатії;
• Під час важкого навантаження або під час перебування у положенні лежачи;
• Раптове серцебиття, яке негайно супроводжується непритомністю;
• ЕКГ знахідки, за якими можна запідозрити аритмічне синкопе: біфасцикулярна блокада (визначена як блокада лівої ніжки пучка Гіса або правої ніжки пучка Гіса, з'єднана з лівою передньою або лівою задньою пучковою блокадою)
Встановити причини синкопальних станів можуть допомогти правильнийзбір скарг та анамнезу.
1. Встановлення пози, у якій розвинулося синкопе (стоячи, лежачи, сидячи).
2. Уточнення характеру дій, що призвели до синкопи (стояння, ходьба, повороти шиї, фізична напруга, дефекація, сечовипускання, кашель, чхання, ковтання).
Такий, наприклад, рідкісний діагноз, як міксома можна запідозрити, якщо синкопе розвивається при повороті з боку на бік. При синкопальних станах, що виникають при дефекації, сечовипусканні, кашлі або ковтанні, говорять про ситуаційні непритомності. Випадок, коли синкопе пов'язане із закиданням голови назад (якби пацієнт хотів подивитися на стелю або на зірки) називається «синдром Сикстинської капели» і може бути пов'язано як із судинною патологією, так і зі стимуляцієюсинокаротидних зон. Синкопальні стани, що виникають під час фізичної напруги, дозволяють припускати наявність стенозу вихідного тракту лівого шлуночка.
3. Які передували події (переїдання, емоційні реакції тощо)?
4. Встановлення провісників синкопе (головний біль, запаморочення, аура, слабкість, порушення зору тощо). Окремо слід з'ясувати наявність таких симптомів, як нудота чи блювання перед втратою свідомості. їх відсутність передбачає можливий розвиток порушень ритму серця.
5. Уточнення обставин синкопального епізоду - тривалість, характер падіння (спиною вниз, "сповзання" або повільне опускання на коліна), колір шкірних покривів, наявність або відсутність судом та прикушування язика, наявність розладів зовнішнього дихання.
6. Характеристики непритомності - загальмованість або сплутаність свідомості, мимовільне сечовипускання або дефекація, зміна кольору шкіри, нудота та блювання, серцебиття.
7. Анамнестичні фактори - сімейний анамнез раптової смерті, захворювань серця, запаморочення; наявність в анамнезі захворювань серця,
Інше порушення внутрішньошлуночкової провідності (тривалість QRS 0,12 с). АВ блокада II ступеня типу Мобіц I або II. Безсимптомна непідходяща синусова брадикардія (3 с, за відсутності негативної хронотропної дії ліків. Нестійка шлуночкова тахікардія. Преекзитація комплексів QRS. Подовження або укорочення інтервалу QT. Рання реполяризація. Блокада правої ніжки пучка Гіса з ST-але Негативні зубці Т у правих прекардіальних відведеннях, хвилі епсілон та пізні шлуночкові потенціали, за якими підозрюють аритмогенне кардіоміопатією правого шлуночка.інфаркт міокарда
легких, метаболічних розладів (насамперед - цукрового діабету та патології надниркових залоз); прийом лікарських препаратів, дані про попередні синкопи та результати обстеження (якщо проводили).
На догоспітальному етапі діагностичні методи при синкопальних станах суттєво обмежені. Лікарю доводиться спиратися лише на клініко-анамнестичні дані та дані ЕКГ, які дозволяють оцінити ризик для життя пацієнта та ухвалити рішення про необхідність госпіталізації або можливість лікування хворого будинку (табл. 4.5).
Таблиця 4.5.Алгоритм виявлення причин розвитку синкопе
Несподіваний (неприємний) подразник
Тривале перебування у задушливому приміщенні
Вазовагальний непритомність або нейропатія
Наявність нудоти чи блювання
Протягом години після їди
Постпрандіальний непритомність або нейропатія
Після фізичного зусилля
Вазовагальна свідомість або нейропатія
Біль в області обличчя або горло
Неврит трійчастого або язикоглоткового нерва
Непритомність після обертання голови, гоління, здавлення шиї тугим коміром
Синдром синокаротидного синусу
Непритомність, що розвинулося протягом декількох секунд після вставання
Наявність тимчасового зв'язку з прийомом ліків
При завантаженні або в положенні лежачи
Непритомність, що супроводжується серцебиттям
Сімейний анамнез раптової смерті
Синдром подовженого QT, аритмогенна дисплазія, гіпертрофічна кардіоміопатія
Запаморочення, дизартрія, диплопія
Транзиторна ішемічна атака
При активних рухах рукою
Синдром підключичної артерії
Істотні відмінності AT на руках
Синдром підключичної артерії; розшарування аневризми аорти
Сплутаність свідомості більше 5 хв
Судоми, аура, прикушування язика, ціаноз шкіри, автоматизми
Часті непритомності при наявності соматичних скарг та відсутності органічної патології
Вивчення анамнезу та даних первинного лікарського обстеження пацієнтів дозволить діагностувати більше половини випадків синкопе.
ЕКГ рекомендуєтьсяпроводити всім хворим з обмороками. Після цих первинних досліджень інші методи обстеження можуть бути використані для диференціальної діагностики пацієнтів. Вибір подальших методів визначає наявність у хворих на органічну поразку серця та частоту нападів.
Холтерівський моніторинг- найбільш використовуваний метод з 24-годинним безперервним ЕКГ-моніторингом. Оскільки часу для постановки буває недостатньо, запис ЕКГ під час нападу виявляє синкопе тільки у 4-10% (4%) хворих.
Тілт-тест(дослідження на столі з піднятим головним кінцем) використовують для діагностики вазовагальних свідомості та проведення диференціальної діагностики інших видів несвідомих станів. Проведення проби триває близько 2:00. Пацієнта укладають на спеціальний стіл у темній кімнаті та постійно реєструють пульс та AT. Потім головний кінець столу піднімають на 80 градусів, реєструють AT та пульс. У здорових людей під час проведення проби AT підвищується і частішає пульс. У пацієнтів з ортостатичною гіпотензією відбувається різке зниження AT та почастішання пульсу, а у хворих з вазовагальними невтратами через кілька хвилин повної адаптації до нового положення тіла раптово відбувається різке зменшення пульсу та (або) зниження AT та розвиток непритомності. При поверненні пацієнта до горизонтального положення свідомість відновлюється дуже швидко. Без проведення тілт-тесту стресоваситуація при виникненні непритомності, наявність яскраво вираженого передсинкопального стану, швидке відновлення свідомості в горизонтальному положенні та відсутність ознак ураження серцево-судинної системи та хвороб нервової системи дозволяють запідозрити у хворого вазовагальну непритомність. Використання тілт-тесту є звичайною діагностичною процедурою для виявлення пацієнтів з неврологічними синкопами.
Застосування нещодавно розроблених імплантованих моніторів для тривалого моніторування може бути першою лінією обстеження хворих з нечастими нападами втрати свідомості. Імплантовані монітори є мінімально імплантовуваними під шкіру моніторами ЕКГ та можуть здійснювати безперервне моніторування ритму протягом 14 місяців. Можлива активація запису під час синкопе як пацієнтом, так і автоматично, якщо є епізод асимптомної непритомності. Імплантовані монітори мають велику частоту фіксування аритмій (55-88%) при тимчасових симптомів. Ця інформація може повторно аналізуватись при подальшому виникненні нападів.
Електрофізіологічне дослідження серцяможе бути корисним при оцінці аритмії як причини синкопальних станів та найбільш інформативним у хворих з органічними ураженнями серця. Під час цього інвазивного дослідження передсердь та шлуночків стимулюють для провокації аритмій. Мета – спровокувати аритмії у контрольованих умовах. Це дослідження є особливо ефективним в оцінці пацієнтів з такими аритміями, як тривала мономорфна шлуночкова тахікардія. Цей тест рідше використовують при обстеженні хворих на брадіаритмію. Приблизно половина всіх електрофізіологічних досліджень серця у хворих з органічними ураженнями серця є негативною. Як і за інших провокаційних тестів,результати ретельно аналізують та оцінюють.
Клініцист повинен вибрати дослідження, за допомогою яких зможе оцінити причини тимчасових симптомів, які неможливо пояснити при ретельному аналізі анамнезу та клінічного обстеження.