Діагностика та лікування деструктивного панкреатиту 8
8.2.1. Набряк підшлункової залози
При набряку підшлункової залози операція виконується лише як діагностична процедура при неясній картині перитоніту та неможливості застосування лапароскопії для уточнення діагнозу. Заменінію більшості хірургів, лапаротомію у фазі токсемії слідвважатитати помилкою.
Розкривши черевну порожнину, зазвичай виявляють гіперемію серозного покриву та невелику кількість серозного випоту в самій порожнині та в сальниковій сумці. Підшлункова залоза помірно збільшена в розмірах, навколишня парапанкреатична клітковина набрякла. При збільшенні та набряку головки залози, порушенні відтоку жовчі визначають напружений жовчний міхур, який може містити конкременти.
А. Жировий панкреонекроз. У черевній порожнині невелика кількість серозного випоту. На великому сальнику, брижі тонкої та ободової кишок, на очеревині – бляшки жирового некрозу у різній кількості. При розтині шлунково-ободової зв'язки виявляють збільшену щільну підшлункову залозу, покриту бляшками жирового некрозу. Парапанкреатична клітковина набрякла. При локалізації процесу в головці залози жовчний міхур напружений.
Б. Геморагічний панкреонекроз. Після лапаротомії виявляють значну кількість (від 1 до 2 л) геморагічної рідини в черевній порожнині та сальниковій сумці. Іноді є крововиливи в брижу поперечної ободової та тонкої кишок. При розтині шлунково-ободової зв'язки знаходять імбібовану кров'ю парапанкреатичну клітковину. Жовчний міхур може бути напружений, містити конкременти. Іноді відзначається просочування жовчю парапанкреатичної клітковини.
При набряку залози та панкреонекроз у фазі токсемії (перша добазахворювання) мобілізація підшлункової залози від хвоста до головки може бути здійснена досить легко, якщо напад перший і хворий раніше не оперований з приводу панкреонекроз. Втручання на жовчних шляхах також не зустрічають труднощів.
При геморагічному панкреонекрозі всі дії в ділянці залози супроводжуються значною крововтратою через високу кровоточивість дрібних судин у парапанкреатичній клітковині. Операція закінчується, як правило, дренуванням сальникової сумки з її промиванням у післяопераційному періоді. Слід пам'ятати, що лапаротомія у фазі токсемії часто супроводжується нагноєнням залози та парапанкреатичної клітковини.
Хірургічні втручання у цій фазі (7-14-й день від початку захворювання) найбільш складні в технічному плані. Після лапаротомії виявляється масивний запальний інфільтрат, що складається із шлунка, поперечної ободової кишки, великого сальника, шлунково-ободової зв'язки, напруженого жовчного міхура. Брюшина та сальник можуть бути усіяні бляшками жирового стеатонекрозу. Доступ до підшлункової залози через малий сальник або шлунково-ободову зв'язку надзвичайно утруднений. До тіла підшлункової залози інтимно припаяна інфільтрована задня стінка шлунка та поперечна ободова кишка. Парапанкреатична клітковина щільна, набрякла. Підшлункова залоза як би вбита в парапанкреатичну клітковину.
Виділення підшлункової залози супроводжується значною крововтратою, у тому числі з великих венозних судин; ушкодженням порожнистих органів. В області головки можливе пошкодження та масивна кровотеча з гілок ворітної вени. Значні технічні труднощі виникають при втручанні на загальному жовчному протоці та жовчному міхурі. При масивній інфільтрації парапанкреатичноїклітковини мобілізація залози та її виділення з навколишніх тканин практично нездійсненні. Операції у цій фазі роблять у разі неможливості виключити наявність ізольованих гнійників у клітковині та залозі. Сучасні методи діагностики (УЗД, КТ) дозволяють уточнити стан залози та клітковини та уникнути операції у стадії ремісії. У разі помилкового втручання доцільно провести у післяопераційному періоді масивну антибактеріальну терапію. I
При розтині черевної порожнини, іноді зі значними труднощами через інфільтрат і спайковий процес, виявляють гнійний випіт у нижніх поверхах черевної порожнини. В ділянці підшлункової залози при осумкованому процесі визначається гнійна порожнина, стінки якої складають шлунок, поперечна обода кишка і зв'язки. Після розтину шлунково-ободової зв'язки виділяється гнійний вміст. Дном порожнини є некротизована підшлункова залоза із секвестрами, які можна мобілізувати методом дигітоклазії. Вогнища інфікованого некрозу поширюються по різних відділах заочеревинної клітковини, від діафрагми аж до малого тазу.
У ранні терміни гнійної фази (до 3 тижнів від початку захворювання) мобілізація секвестрів може супроводжуватися масивною кровотечею з великих венозних стовбурів або воріт селезінки, яка виявляється залученою до гнійної порожнини. Дренування заочеревинної клітковини утруднене через різко виражену гнійну інфільтрацію та кровоточивість, особливо в області головки залози. Втручання на загальній жовчній протоці технічно складно внаслідок інфільтрації печінково-два-дванадцятипалої зв'язки. Жовчний міхур, область протоки міхура, як правило, знаходяться в запальному інфільтраті і малодоступні для хірургічних втручань. При поділі запальногоінфільтрату, крім кровотечі, можливе пошкодження стінки порожнистих органів - шлунка або поперечної кишки ободової.
Класична мобілізація підшлункової залози від головки до хвоста у цій фазі практично неможлива. Залізу вдається оглянути чи мобілізувати лише на обмежених ділянках. Операція закінчується дренуванням або тампонуванням гнійних порожнин.
Показання: різні форми жовчнокам'яної хвороби, окремі гнійні холодні порожнини або інкапсульовані секвестри.
Операції проводяться у термін від двох місяців після перенесеного панкреонекрозу. Основна складність полягає в наявності залишків запального інфільтрату в області підшлункової залози, печінково-дванадцятипалої зв'язки, жовчного міхура. Доступ до сальникової сумки вкрай складний через спайковий процес. Мобілізація підшлункової залози із заочеревинної клітковини іноді неможлива внаслідок склерозуючого запального процесу. Спроба виділити залозу може призвести до профузних кровотеч із великих венозних стволів. Відзначається також кровоточивість усіх тканин. Тому доводиться маніпулювати на обмежених ділянках, відповідно необхідна точна топічна діагностика вогнища. Втручання на загальній жовчній протоці, дванадцятипалій кишці також складно через запальний інфільтрат.
Таким чином, втручання на підшлункову залозу вимагають хорошої хірургічної техніки, спеціально підготовленої хірургічної та анестезіологічної бригади, достатніх запасів крові. Такі операції можуть проводитися лише в добре обладнаних лікувальних закладах.