Діагностика та лікування ударів мозку тяжкого ступеня у дітей у гострому періоді черепномозкової травми
Опубліковано у журналі:
К. м. н. В.М. Шадрін, д. м. н., проф. В.П. Зиков, Н.М. Сазонова, П.А. Власов ГОУ ДПО «РМАПО» Росздраву, Москва
У статті представлений сучасний погляд на проблему діагностики та лікування дітей у гострому періоді забиття мозку важкого ступеня тяжкості. Наголошується на актуальності своєчасного обстеження дітей з черепно-мозковою травмою за допомогою методів нейровізуалізації (нейросонографія, комп'ютерна томографія головного мозку, дуплексне ультразвукове сканування, МРТ-ангіографія). Показано можливості патогенетичної терапії, спрямованої на компенсацію порушень ліквородинаміки, мікроциркуляції, відновлення антиоксидантного статусу з використанням препарату Актовегін.
Черепно-мозкова травма (ЧМТ) (S.06 МКБ-10) - це пошкодження м'яких тканин голови, черепа та/або головного мозку, етіологічним фактором якого є травма. ЧМТ відноситься до одного з найчастіших і найважчих видів травматизму і досягає, за деякими даними, 350 випадків на 100 тисяч дитячого населення на рік. Найбільш важкі ЧМТ (забитий-розмозження головного мозку, внутрішньочерепні гематоми, вдавлені переломи) вимагають своєчасної діагностики та термінового оперативного лікування. Основними причинами важких ЧМТ є дорожньо-транспортні пригоди (серед підлітків поширена мотоциклетна травма), спортивний травматизм, жорстоке поводження з дітьми. ЧМТ у дітей раннього віку через незавершений онтогенез мозку має свої особливості: невідповідність тяжкості структурних порушень головного мозку ступеня пригнічення свідомості, висока ймовірність переломів кісток склепіння черепа (80%) [1, 2] з розривом судин оболонок головного мозку, формуванням внутрішньочере 3-8], цереброваскулярних ускладнень (травматичнихартеріальних та венозних інфарктів, крововиливів).
Класифікація ЧМТ Всі ЧМТ поділяють на закриті, відкриті та проникні травми [7]. Відкриті ЧМТ характеризуються порушенням цілісності м'яких тканин голови, апоневрозу, кісток черепа та головного мозку. Вони можуть бути непроникними (з пошкодженням кісток черепа, але збереженням твердої мозкової оболонки) та проникними (з пошкодженням кісток та твердої оболонки мозку). До закритої ЧМТ відносять переломи кісток склепіння черепа без ушкодження м'яких тканин та апоневрозу. Розрізняють первинні ушкодження, що спостерігаються безпосередньо в області травми, та вторинні, що є ускладненням ЧМТ (гематоми, набряк мозку, інсульт).
За ступенем тяжкості ЧМТ поділяють на травми легкого ступеня (струс мозку та забій мозку легкого ступеня), середнього ступеня (забитий мозку середнього ступеня) та тяжкого ступеня (забитий мозку тяжкого ступеня, внутрішньочерепні гематоми, дифузне аксональне пошкодження мозку). З урахуванням особливостей клінічної картини ЧМТ у дітей [2, 3], до ЧМТ легкого ступеня відносять тільки струс головного мозку, а до ЧМТ середнього ступеня тяжкості - забій мозку легкого та середнього ступеня тяжкості, а також епідурально-піднадкісничну гематому без стиснення мозку та піднадкостничну гігрому.
Протягом ЧМТ виділяють 3 періоди: гострий, проміжний та віддалений. Враховуються преморбідна неврологічна симптоматика, супутні соматичні захворювання та вік дітей. Гострий період у дітей коротший, ніж у дорослих, і залежно від клінічної форми триває від 2 до 10 тижнів (при легкій ЧМТ – 1-2 тижні, при ЧМТ середнього ступеня тяжкості – 2-3 тижні, при тяжкій ЧМТ – 6-8 тижнів), при дифузному аксональному ушкодженні – 8-10 тижнів. Проміжний період у дітей, навпаки, триваліший, ніж удорослих (при легкій ЧМТ – до 6 місяців, при тяжкій – до 2 років). Віддалений період у дітей із ЧМТ, незалежно від клінічної форми, триває від 1,5 до 2 років; при тяжкій ЧМТ та проградієнтному перебігу не обмежений.
Оцінюючи тяжкість хворого в гострому періоді ЧМТ, слід враховувати стан свідомості, життєво важливих функцій та вираженість осередкових неврологічних симптомів [7]. Для оцінки глибини та тривалості втрати свідомості та супутніх симптомів у балах використовується модифікована шкала коми Глазго [9] (табл. 1).
Таблиця 1
Модифікована шкала коми Глазго (для дітей). Адаптовано [9]
Нормальна шкала за віком:
Класифікація порушень свідомості при ЧМТ ґрунтується на якісній оцінці ступеня пригнічення свідомості [7]. Існують наступні градації стану свідомості: ясне, помірне оглушення, глибоке оглушення, помірна кома, глибока кома, позамежна кома. Поруч із виділяють 5 градацій стану хворих із ЧМТ: задовільний, середньої тяжкості, важкий, вкрай важкий, термінальний. Для задовільного стану характерна наявність ясної свідомості, відсутність неврологічної симптоматики. Для середнього ступеня тяжкості характерна наявність ясної свідомості чи помірного оглушення, осередкових симптомів (напівкульних, краніобазальних) та відсутність порушення вітальних функцій. Критеріями тяжкого стану є глибоке оглушення, або сопор, порушення вітальних функцій, наявність осередкових (стволових, напівкульових або краніобазальних) симптомів. Вкрай тяжкий стан характеризується помірною або глибокою комою, різко вираженими порушеннями вітальних функцій за декількома параметрами, функцій серцево-судинної та дихальної систем, наявністю осередкових симптомів - стовбурових (анізокорія, дивергенціяочних яблук по вертикалі, горизонталі, парез погляду) та півкульних (парези, паралічі). Критеріями термінального стану є позамежна кома, критичні порушення вітальних функцій, наявність вогнищевих симптомів (стволові - мідріаз, відсутність корнеальних та зіниці рефлексів, атонія, арефлексія), при цьому півкульні симптоми зазвичай відтіняються загальномозковими та стовбуровими. Функції серцево-судинної та дихальної системи декомпенсовані.
Клінічні форми ЧМТ Клінічними формами ЧМТ є струс головного мозку, забій мозку легкого, середнього та тяжкого ступеня, здавлення мозку (внутрішньочерепні гематоми - епідуральна, субдуральна, внутрішньомозкова), дифузне аксональне пошкодження мозку.
Забитий мозку важкого ступеня (S06.2-S06.3, S02.0-S02.1) [7, 9] спостерігається в 10-15% всіх випадків ЧМТ. Порушення свідомості відзначається від кількох годин за кілька тижнів. Клінічну картину становлять стійкі стовбурові, напівкулі симптоми, пригнічення свідомості до ступеня коми. Серед стовбурових розладів можна виділити мідріаз, пригнічення зіниці та корнеальних рефлексів, плаваючі рухи очних яблук, симптом Гертвига - Мажанді, косоокість по горизонталі, ністагм, прояв бульбашного або псевдобульбарного синдрому, розбіжна або схожа косоокість; ригідність. Крім того, відзначаються півкульні симптоми (парези або паралічі, парціальні судомні напади), розлади вітальних функцій (артеріальна гіпотензія чи гіпертензія, брадикардія чи тахікардія, нерідко порушення серцевого ритму та ритму дихання). Виявляється домішка крові в цереброспінальній рідині при поєднанні забиття мозку та субарахноїдального крововиливу. Характерні залишкові явища після виходу з коми.порушення вищих психічних функцій, ретроградна та антеградна амнезія, рухові розлади, епілептичні напади [10].
До важкої ЧМТ відноситься дифузне аксональне пошкодження головного мозку, при якому спостерігається структурне роз'єднання півкуль великого мозку та підкірково-стовбурових структур. Клінічно проявляється тривалим коматозним станом, порушенням функції стовбура мозку, тяжким розладом вітальних функцій. Вихід часто в хронічний вегетативний стан, який може тривати кілька місяців або років.
Здавлення головного мозку протікає з компресією та дислокацією мозку, яке спричинене внутрішньочерепними гематомами (епідуральними, субдуральними, внутрішньомозковими), вдавленими переломами кісток черепа, ударами мозку, субдуральними гігромами. Для внутрішньочерепних гематом характерний прогредієнтний перебіг, альтернуючий синдром (мідріаз на боці гематоми та геміпарез на протилежній), наростання загальномозкових, осередкових та стовбурових симптомів [7, 9]. Епідуральна гематома розташовується між внутрішньою поверхнею кісток черепа та твердою мозковою оболонкою. Виникає внаслідок ушкодження середньої менінгеальної артерії та її гілок. Для діагностики обов'язковою є краніографія черепа, нейровізуалізація. Субдуральна гематома розташовується під твердою мозковою оболонкою головного мозку як конвекситальной поверхні над двома чи трьома частками, і над півкулею великого мозку. При внутрішньомозковій гематомі кров проникає в паренхіму мозку через розрив артеріол і вену в результаті поширення енергії удару.
Методи обстеження Офтальмоскопія дозволяє визначити крововилив у очне дно у дітей грудного віку при поєднаному субарахноїдальному крововиливі. Набряк диска зорового нервавизначається за гематоми. При ударі головного мозку тяжкого ступеня у всіх хворих необхідно проводити рентгенографію черепа у двох проекціях з метою діагностики переломів кісток склепіння черепа. Нейросонографія у дітей раннього віку за наявності великого тім'ячка дає можливість виявити гіперехогенні осередки з чіткими контурами гематом [14].
Комп'ютерна томографія (КТ) головного мозку дозволяє діагностувати ушкодження кісток та паренхіми мозку, виявити контузійні осередки зниженої щільності, що локалізуються у кірково-підкіркових областях, внутрішньочерепні крововиливи [5, 8]. При забитих місцях мозку тяжкого ступеня на КТ в 1/3 випадків можуть виявлятися зони неоднорідного підвищення щільності, які поступово регресують через 2-3 тижні. На КТ епідуральна гематома має ознаки двоопуклої зони підвищеної щільності, що примикає до склепіння черепа, локалізація обмежена в межах 1-2 часток. Субдуральна гематома діагностується за серповидною освітою підвищеної щільності у разі гострої ситуації та зниженої щільності - при хронічній гематомі, локалізується над двома-трьома частками мозку або над всією півкулею великого мозку, часто поєднується з дислокацією мозкових структур, деформацією шлуночків мозку та оперізуючої ци. Внутрішньомозкові гематоми утворюються в результаті розриву артеріол або венул, на КТ визначаються у вигляді округлих зон підвищеної щільності з окресленими краями. При набряку та набуханні мозку виявляється звуження бічних та III шлуночків, субарахноїдального простору.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) як трактографії є стандартом діагностики аксонального ушкодження. Для виключення травматичної артеріальної диссекції необхідне проведення МРТ як ангіографії. УльтразвуковеДоплерографічне дослідження дозволяє виявити спазм судин головного мозку, ознакою якого є збільшення лінійної швидкості кровотоку середньої мозкової артерії до 300 см на секунду. При судомах рекомендується провести електроенцефалографію, що дозволяє уточнити топографію епілептичної активності. Термін виконання повторної комп'ютерної томографії залежить від порушень, виявлених під час первинного обстеження хворого. При ізольованих забитих місцях тяжкого ступеня повторне дослідження проводиться через 30-40 днів.
Лікування Терапія забиття головного мозку тяжкого ступеня представлена в таблиці 2 [4, 7, 9, 11-13].
Таблиця 2
Лікування дітей з забиттям головного мозку важкого ступеня тяжкості в гострому періоді ЧМТ