Дипломна робота Гострий інфаркт міокарда
Теоретичнийогляд
Інфаркт міокарда – невідкладний клінічний стан, зумовлений некрозом ділянки серцевого м'яза внаслідок порушення кровопостачання. Оскільки в перші години (а іноді і добу) від початку захворювання буває складно диференціювати гострий інфаркт міокарда та нестабільну стенокардію, для позначення періоду загострення ІХС останнім часом користуються терміном "гострий коронарний синдром", під яким розуміють будь-яку групу клінічних ознак, що дозволяють запідозрити інфаркт міокарда чи нестабільну стенокардію. Гострий коронарний синдром – термін, правомочний при першому контакті лікаря та пацієнта, він діагностується на підставі больового синдрому (затяжний ангінозний напад, що вперше виникла, прогресуюча стенокардія) та змін ЕКГ. Розрізняють гострий коронарний синдром з підйомом сегмента ST або гострою повною блокадою лівої ніжки пучка Гіса (стан, що вимагає проведення тромболізису, а за наявності технічних можливостей - ангіопластики) і без підйому сегмента ST - з його депресією сегмента ST, інверсією, згладженістю пса або взагалі без змін на ЕКГ (тромболітична терапія не показана). Таким чином, термін "гострий коронарний синдром" дозволяє оперативно оцінити обсяг необхідної невідкладної допомоги та вибрати адекватну тактику ведення пацієнтів.
З точки зору визначення обсягу необхідної лікарської терапії та оцінки прогнозу становлять інтерес три класифікації. По глибині ураження (на основі даних електрокардіографічного дослідження) розрізняють трансмуральний і великовогнищевий ("Q-інфаркт" – з підйомом сегмента ST у перші години захворювання та формуванням зубця Q у подальшому) тадрібновогнищевий ("не Q-інфаркт", що не супроводжується формуванням зубця Q, а проявляється негативними зубцями Т), за клінічною течією - неускладнений і ускладнений інфаркт міокарда, по локалізації - інфаркт лівого шлуночка (передній, задній або нижній, перегородковий) та інфаркт шлуночка.
ДІАГНОСТИКА
Клінічні прояви. Найбільш типовим проявом інфаркту міокарда є напад болю в грудній клітці. Діагностичне значення мають інтенсивність больового синдрому (у випадках, коли аналогічні болі виникали раніше, при інфаркті вони бувають незвичайно інтенсивними), його тривалість (незвичайно тривалий напад, що зберігається більше 15-20 хвилин), неефективність сублінгвального прийому нітратів. При аналізі клінічної картини необхідно отримати відповіді такі питання: 1. Коли розпочався напад? – бажано визначити якнайточніше. 2. Скільки часу триває напад? - Менше 15-20 хв або більше. 3. Чи були спроби усунути напад нітрогліцерином? Чи був хоча б короткочасний ефект? 4. Чи залежить біль від пози, положення тіла, рухів та дихання? - При коронарогенному нападі як правило не залежить. 5. Чи були аналогічні напади у минулому? - аналогічні напади, які не завершилися інфарктом, вимагають диференціальної діагностики з нестабільною стенокардією та з некардіальними причинами. 6. Чи виникали напади (болі чи ядухи) при фізичному навантаженні (ходьбі), чи змушували вони зупинятися, скільки тривали (у хвилинах), як реагували на нітрогліцерин? Наявність стенокардії напруги робить можливим припущення про гострий інфаркт міокарда. 7. Чи нагадує справжній напад відчуття, що виникали при фізичному навантаженні, по локалізації чи характеру болю? - заінтенсивності та супроводжуючим симптомам напад при інфаркті міокарда зазвичай важчий, ніж при стенокардії напруги. За симптоматикою найгострішої фази інфаркту міокарда, крім больового, виділяють інші клінічні варіанти інфаркту міокарда.
Фізикальне обстеження. При будь-якому клінічному варіанті інфаркту міокарда дані фізикального обстеження (гіпергідроз, різка загальна слабкість, блідість шкірних покривів, ознаки гострої серцевої недостатності) мають лише допоміжне діагностичне значення.
ЕКГ. Електрокардіографічними критеріями інфаркту міокарда є зміни, що служать ознаками: 1) ушкодження - дугоподібний підйом сегмента ST опуклістю вгору, що зливається з позитивним зубець T або переходить в негативний зубець T (можлива дугоподібна депресія сегмента ST опуклістю вниз); 2) великовогнищевого або трансмурального інфаркту – поява патологічного зубця Q, зменшення амплітуди зубця R або зникнення зубця R та формування QS;
3) дрібноосередкового інфаркту – поява негативного симетричного зубця T.
При інфаркті передньої стінки подібні зміни виявляються у I та II стандартних відведеннях, посиленому відведенні від лівої руки (aVL) та відповідних грудних відведеннях (V1, 2, 3, 4, 5, 6). При високому бічному інфаркті міокарда зміни можуть реєструватися лише у відведенні aVL і для підтвердження діагнозу необхідно зняти високі грудні відведення. При інфаркті задньої стінки (нижньому, діафрагмальному) ці зміни виявляються у II, III стандартному та посиленому відведенні від правої ноги (aVF). При інфаркті міокарда високих відділів задньої стінки лівого шлуночка (заднебазальному) зміни у стандартних відведеннях не реєструються, діагноз ставиться на підставіреципрокних змін – високих зубців R та Т у відведеннях V1-V2. Крім того, непрямою ознакою інфаркту міокарда, що не дозволяє визначити фазу і глибину процесу, є гостра блокада ніжок пучка Гіса (за наявності відповідної клініки). Найбільшу достовірність мають електрокардіографічні дані в динаміці, тому електрокардіограми за будь-якої можливості повинні порівнюватися з попередніми.