Діуретики - визначення, механізми дії
Діуретик- це будь-яка речовина, що збільшує сечоутворення та виведення рідини. Це визначення надто широке, і, зрозуміло, не всі речовини можна вважати сечогінними, якщо вони посилюють діурез, наприклад, вода. Терапевтично цінний діуретик повинен збільшувати екскрецію як натрію, так і води, оскільки сечогінні засоби застосовуються для усунення набрякової рідини, що містить розчинені речовини, основною з яких є натрій.
Щодня організм продукує180 л клубочкового фільтрату, який у процесі проходження нирковими канальцями концентрується, внаслідок чого утворюється 1,5 л сечі. Таким чином, зниження реабсорбції всього на 1% супроводжується збільшенням кількості сечі вдвічі. Очевидно, що лікарські засоби, що діють на ниркові канальці, здатні значною мірою змінювати водно-електролітний баланс. Більшість діуретиків, що застосовуються в клініці, є органічними аніонами і транспортується з крові через клітини ниркових канальців в канальцеву рідину. Короткий аналіз функції ниркових канальців, пов'язаної з обміном натрію, дозволить пояснити механізм та місце дії діуретиків.
В результаті активної реабсорбції натрію хлориду та бікарбонату натрію зпросвіту ниркових канальцівта пасивної реабсорбції супутньої води 65% клубочкового фільтрату реабсорбується ізоосмотично з проксимальних канальців. Епітелій проксимальних канальців легко проникаємо для води та багатьох розчинених у ній речовин.
Осмотичні діуретики, такі як маніт, є розчиненими речовинами, які не реабсорбуються в проксимальних канальцях (див. малюнок, місце дії 1), і тому в сечу надходять еквівалентні об'єми рідини.
Рідина з просвітівканальців проходить в петлю нефрону (Генле), в якій 25% профільтрованого натрію реабсорбується. Існує дві популяції нефронів - з короткими петлями, що локалізуються переважно в кірковому шарі нирок, і юкстамедулярні, довгі петлі яких проникають усередину мозкового шару і переважно беруть участь у збереженні води. Фізіологічні зміни наочніше можуть бути представлені на прикладі висхідного коліна петлі. У товстому сегменті (див. рисунрк, місце дії 2) іони хлору активно переходять з канальцевої рідини в інтерстиціальну, захоплюючи за собою іони натрію, але не воду, для якої ця частина канальців непроникна.
В результатіканальцева рідинастає більш розбавленою, а інтерстиціальна - гіпертонічною. Рідина в низхідному коліні, яке проникне для води, у міру просування до вершини петлі концентрується, тому що гіпертонічна інтерстиціальна рідина відтягує воду з канальців. Структура петлі у вигляді шпильки таким чином надає їй властивості протиточного множника, який шляхом активного транспорту іонів перетворює невеликі зміни осмоляльності на високий осмотичний градієнт. Високий осмотичний тиск в інтерстиціумі мозкового шару нирок підтримується прямими кровоносними судинами, щільно прилеглими до петлів Генле, які, згинаючи, служать протиточними обмінниками, так як кров отримує натрій з крові, що відтікає. Фуросемід, буметанід, піретанід, торасемід та етакринова кислота виявляють свою дію в основному в місці дії 2, пригнічуючи активний транспорт іонів хлору, який таким чином перешкоджає реабсорбції іонів натрію та знижує осмотичний градієнт між кірковим та мозковим шаром нирок. Урезультатіцього утворюються великі обсяги розлученоїсечі. Ці лікарські засоби називаються «петльовими» діуретиками.
У міру того яквисхідне колінопетлі знову входить у кірковий шар, іони натрію і хлору продовжують активно надходити в інтерстиціальну тканину (див. малюнок, місце дії 3), але при цьому швидко видаляються з неї, так як кірковому шарі кровотік високий і відсутні прямі кровоносні судини, внаслідок чого сеча стає більш розбавленою. Тіазиди діють в основному в кірковому розведеному сегменті висхідного коліна, перешкоджаючи реабсорбції іонів натрію.
Удистальних канальцях(див. малюнок, місце дії 4) іони натрію реабсорбуються в обмін на іони калію та водню. Частково механізм цього обміну залежить від альдостерону і може пригнічуватися конкурентним антагоністом рецепторів мінералокортикоїдів спіронолактоном (верошпірон). Механізми, що діють незалежно від альдостерону, пригнічуються тріамтереном та амілоридом. Тільки 5% фільтрованого натрію реабсорбується в дистальних канальцях, але за рахунок зниження обміну натрію та калію ці діуретики затримують калій. Діуретики, що діють проксимальніше цього відділу, викликають виснаження запасів калію, так як з їх допомогою доставляється більша кількість натрію до ділянок, в яких обмінюється натрій на калій.
Збиральні канальціповертаються в мозковий шар і досягають ниркових сосочків. При цьому вони проходять через зону вищого осмотичного тиску, де вода знову прагне вийти із канальцевої рідини. Ця кінцева концентрація сечі відбувається під впливом антидіуретичного гормону (АДГ), завдяки якому збиральні канальці стають проникними для води; без АДГ вода залишається в збірних канальцях. Етиловий спирт підвищує діурез за рахунок інгібування вивільнення АДГ ззадньої частки гіпофіза.
Посиленнядіурезуможна викликати за допомогою позаниркових механізмів шляхом збільшення серцевого викиду або ниркового кровотоку, наприклад, при використанні добутаміну або дофаміну.
* Бобри, що мешкають у водному середовищі, мають нефрони з короткими петлями, у той час як у пустельних щурів нефрони з довгими петлями. * Найбільш легко уявити механізм протиточного обміну (у разі тепла) можна з прикладу болотних птахів у холодному кліматі, коли у венах йде холодна кров від ніг вздовж артерій, що несуть теплу кров із тіла; таким чином відбувається обмін тепла. В результаті ноги одержують кров з нижчою температурою в порівнянні з температурою тіла (що не має особливого значення), а холодна кров, що надходить від ніг, зігрівається, перш ніж увійти в тіло, і таким чином внутрішня температура підтримується. Той самий принцип використовується підтримки гіпертонічності мозкового шару нирок.