До питання про клінічну течію політичної форми остеобластокластом у дітей, лікар стоматолог
До питання клінічного перебігу політичної форми остеобластокластом у дітей
Центило В.Г., Яценко І.І., Румянцев С.В., Дангаржі С.Б.,
Донецький національний медичний університет ім. М.Горького
(ректор – академік АМНУ, д.мед.н., проф. В.М.Козаков)
Кафедра стоматології факультету інтернатури та післядипломної освіти (зав. – д.мед.н., проф. С.К.Суржанський).
До питання клінічного перебігу літичної форми остеобластокластом у дітей.
У літературі є повідомлення про швидке агресивне зростання літичної форми остеобластокластом щелеп у дитячому віці. На підтвердження цієї думки наводимо два наших спостереження остеобластокластоми верхньої щелепи з поширенням у носоглотку та до основи черепа, руйнуванням сошника та остеобластокластоми нижньої щелепи з поширенням у підскроневу ямку та руйнуванням виличної дуги. Представляють також практичний інтерес методики оперативного лікування.
При надходженні скарги на утруднення носового дихання. Хворіє, за словами батьків, близько 1 місяця.
При надходженні риноскопії: у порожнині носа мізерна кількість слизу, у порожнині носа з обох боків знизу до половини плюс тканина, жовто-рожевого кольору.
У верхній щелепі, руйнуючи кісткові структури і поширюючись в порожнину носа, деформуючи медіальні стінки верхньощелепних пазух з обох сторін, визначається додаткове утворення переважно м'якотканої щільності, неоднорідної структури за рахунок наявності ділянок підвищеної щільності, загальними розмірами 4,2×3,6×5 0 см. У верхньощелепних пазухах з обох боків візуалізується пристінкове потовщення слизової оболонки до 0,6-0,7 см, що прилягає до медіальних стінок. У ґратчастій кістці з обох боків відзначаєтьсявміст. Лобові пазухи з обох боків не виражені. Клиноподібні пазухи з обох боків досить пневматизовані, додаткових утворень та потовщення слизової оболонки в них не виявлено.
Додаткові освіти у орбітах не визначаються. Ретробульбарний простір не змінено.
Додаткових утворень, вогнищ патологічної густини в головному мозку не виявлено.
Серединні структури мозку не зміщені.
Шлуночки мозку та підболочкові простори не розширені.
Висновок: Додаткове утворення верхньої щелепи з вищеописаним поширенням. Осередкових та об'ємних утворень у головному мозку не виявлено (рис.1)
Рис.1 Спіральна комп'ютерна томографія лицьового кістяка дитини С. до операції.
05.12.06 операція: біопсія новоутворення.
Результат патогістологічного дослідження №10103 (консультований проф. І.В.Василенко): гігантоклітинна репаративна гранулома («бура пухлина)».
Рекомендовано: консультація щелепно-лицьового хірурга для уточнення тактики лікування.
При вступі до щелепно-лицьового відділення особа симетрична. Відкриття порожнини рота в повному обсязі. Альвеолярний відросток верхньої щелепи та тверде небо деформовані: вибухають у ротову порожнину. Слизова оболонка твердого піднебіння синюшно-бурого кольору. При пальпації визначається утворення щільноеластичної консистенції, податливе у бік носоглотки при легкому натисканні. 11, 12 і 21 зуби розташовані асиметрично.
Враховуючи дані клінічного прояву захворювання в порожнині рота, риноскопії, комп'ютерної томографії та біопсії виставлено діагноз: остеобластокластома твердого піднебіння з поширенням у носоглотку.
Під наркозом традиційним переднім доступом Фарабефу-Гійону-Дітріхувиконано з обох сторін перев'язування зовнішніх сонних артерій у типовому місці. Рани пошарово вшиті з дренажем.
Зроблено розріз по шийках зубів з піднебінної сторони в межах твердого піднебіння. Відшарований слизово-окістяковий клапоть. Кістковою ложкою вискоблена пухлина і розм'якшена кістка, що підлягає разом з зруйнованим твердим небом, частиною альвеолярного відростка, сошника, медіальних стінок гайморових порожнин. Гемостаз.
Тампони з левасинової маззю в носоглотку з виведенням кінців через ніс.
Слизова оболонка твердого піднебіння підшита шовком до зубів.
На гістологічне дослідження відправлено три препарати: тканину пухлини, частину пластинки твердого піднебіння та альвеолярного відростка.
Результати ПГЗ № 2210-2216, 2234-2239 від 07.02. 20077: у препаратах ділянки пухлинної тканини, що має будову гігантоклітинної пухлини (остеобластокластоми), місцями з острівцями кісткоутворення; у препаратах ділянки губчастої та компактної кістки з кістковим мозком та з ознаками дегенеративних змін.
Протягом післяопераційного періоду без особливостей. Рани загоїлися первинним натягом.
Визначається стан після оперативного видалення утворення верхньої щелепи.
У базальних відділах верхньощелепних пазух з обох боків візуалізується мінімальне нерівномірне пристінкове потовщення слизової оболонки, на тлі якого в лівій верхньощелепній пазусі визначається подушкоподібні потовщення до 0,8 см і 1,3×2,2 см, по передній стінці правої верхньо 0,4 см в діаметрі - кісти? Клиноподібні, лобові пазухи та клітини ґратчастої кістки з обох боків досить пневматизовані, додаткових утворень та потовщення слизової оболонки в них не виявлено.
Додаткові освіти у орбітах не визначаються.Ретробульбарний простір не змінено.
При огляді порожнини носа ендоскопом ”0“ видно дефект носової перегородки нижніх відділах 6×25 мм нижніх відділах. Слизова оболонка порожнини носа протягом усього рожева. Ознак пухлинної тканини не виявлено. У носоглотці аденоїди І-ІІст.
На серії комп'ютерних томограм, виконаних в аксіальній проекції, верхньощелепні, клиноподібні, лобові пазухи та клітини ґратчастої кістки досить пневматизовані, додаткових утворень та потовщення слизової оболонки в них не виявлено.
Визначається стан після резекції твердого піднебіння, сошника та носоглотки. (рис.2)
Рис.2 Спіральна комп'ютерна томографія лицьового скелета дитини С. після операції.
Цікаво відзначити, що через вісім місяців після операції та відновлення носового дихання нормалізувався стан слизової оболонки гайморових пазух.
На слизовій оболонці твердого піднебіння визначається пухлиноподібне утворення синюшного кольору, розмірами близько 2,5 х 1,5 см, не піднімається над навколишніми тканинами, безболісне при пальпації.
Запідозрений рецидив остеобластокластоми.
21.05.08г проведено електрорезекцію патологічно зміненої ділянки твердого піднебіння. При операції виявлено, що видалена після попередньої операції кісткова пластинка твердого піднебіння заміщена щільною рубцевою тканиною, яка роз'єднала ротову порожнину від порожнини носа.
Результат ПГЗ № 9718-9720 від 21.05.08г: у надісланому матеріалі ділянка щільної фіброзної тканини, дрібний фрагмент слинної залози звичайної будови та одна ділянка пухлинної тканини, що має будову фіброми, що цементує.
Післяопераційний дефект твердого піднебіння частково загранулював та зарубцювався.
За словами батьків, хворіє близько двох місяців, коли з'явиласяприпухлість правої половини особи. Звернувся до стоматолога за місцем проживання та після обстеження направлений до клініки з діагнозом: новоутворення нижньої щелепи праворуч.
При надходженні визначається виражена асиметрія особи за рахунок пухлиноподібної освіти правої гілки нижньої щелепи з поширенням на вилицюву дугу та в підскроневу ямку. Шкіра над пухлиною у кольорі не змінена, збирається у складку, місцева температура не підвищена. Відкриття порожнини рота не обмежене. Пальпаторно по задньому краю правої гілки нижньої щелепи і з боку ротової порожнини по передньому її краю відзначається “здуття” нижньої щелепи щільноеластичної консистенції, безболісне.
Висновок: Новоутворення нижньої щелепи праворуч. (Рис.3).
Рис.3 Спіральна комп'ютерна томографія лицьового кістяка дитини Ф. до операції.
Діагноз: малігнізована остеобластокластома правої гілки нижньої щелепи.
Під наркозом зроблений видозмінений розріз по Лауерсу-Балону праворуч. Відсепарований шкірно-м'язово-жировий клаптик т до рівня вилицевої дуги.
Виділено привушну слинну залозу із збереженням лицьового нерва. Електроніжем відтятий скроневий м'яз над вилицевою дугою.
Остеотомія пилкою Джильї, нижньої щелепи позаду 47 зуба, резекція виличної дуги та кістки.
Розсічена капсула скронево-нижньощелепного суглоба і мобілізований фрагмент нижньої щелепи. Після чого посічена пухлина разом з ділянкою нижньої щелепи, вилицьової кістки та дуги в оточенні власне жувального, медіального крилоподібного м'язів і мабуть інтактних тканин. Гемостаз у процесі операції. Рана вшита кетгутом, шовком та поліамідом з дренажем. Ас. пов'язка.
Результат ПГЗ №25005-12: остеобластокластома з нагноєнням та виразкою.
Перебіг післяопераційного періоду безособливостей. Рана загоїлася первинним натягом. Виготовлена шина Ванкевич, яка утримує фрагмент нижньої щелепи, що залишився, в правильному положенні.
Відзначається стан після екзартикуляції нижньої щелепи та резекції виличної дуги. М'які тканини цьому рівні неоднорідно ущільнені з наявністю одиничного бульбашки газу.
У верхньощелепних, клиноподібних, лобових пазухах і клітинах ґратчастої кістки з обох боків додаткових утворень та потовщення слизової оболонки не візуалізується.
Додаткові освіти у орбітах не визначаються. Ретробульбарний простір не змінено.
Додаткових утворень, вогнищ патологічної густини в головному мозку не виявлено.
Серединні структури мозку не зміщені.
Відзначається розширення тіл бічних шлуночків мозку до 1 см.
Подоболочні простори не розширені.
Деструктивних змін у кісткових структурах лише на рівні дослідження не виявлено.
Рис.3 Спіральна комп'ютерна томографія лицьового скелета дитини Ф. після операції.
Під час огляду права половина обличчя різко “здута”, шкіра з неї без видимих змін. Виразно визначається феномен флюктуації.
Під інфільтраційним знеболюванням зроблено розріз-прокол по наявному післяопераційному рубцю довжиною близько 0,7 см у місці найбільшого вибухання. Виділилося близько 150-170 мл густого смердючого гною з ознаками гнійного розплавлення гематоми. Запроваджено гумовий випускник.
Рана промивалася антисептичними розчинами і за тиждень хворий виписаний без проявів запального процесу.
Зазначений обсяг виконаних оперативних втручань у спостерігаються нами дітей був виконаний у зв'язку з поширеністю пухлини та вказівками на те, що при нерадикальному оперативномувмешательстве возможно озлокачествление этой формы остеобластокластомы [1,2].
1. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.-Витебск: Белмедкнига, 1998.- С. 273-277.
2. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Том III.-Киев: ООО “Червона Рута-Турс”, 2000.- С. 61-64.
Центіло В.Г., Яценко І.І., Рум'янцев С.В., Дангаджи Сани Белло
Донецький національний медичний університет
До питання про клінічний перебіг літичної форми остеобластокластом у дітей.
У літературі є свідчення про швидке агресивне зростання літичної форми остеобластокластом щелеп у дитячому віці. У підтримку цього погляду наводимо два наші спостереження остеобластокластоми верхньої щелепи з розповсюдженням у носоглоткуі до основи черепа,ураженням леміша та остеобластокластоми нижньої щелепи з розповсюдженням у підскроневу ямку і ураженням виличної дуги. Являють практичний інтерес методики оперативного лікування.
Tsentilo V. G., Yatsenko I.I., Rumantsev S.V. Dangaji Sani Bello
M.Gorky Donetsk National Medical University
Department of stomatology, faculty of internship and post-graduate studies
Question on the clinical course of the destructive forms of osteoblastoclastoma in Children
In literature, there is information of rapid and aggressive growth of the destructive forms of osteoblastoclastoma of the jaw of children. In confirmation of this point of view, we bring about two observations of osteoblastoclastoma of the upper jaw with propagation into the nasopharynx and to the base of the skull, destruction of the vomer and osteoblastoclastoma of the lower jaw with propagation to the fossa infratemporalis and destruction of the zygomatic arch.Зробляючи практичні інтереси з агресивних методів лікування.