До питання про профілактику наркотичного та алкогольного абстинентного синдромів у до- та
Опубліковано в журналі: Вісник інтенсивної терапії» № 4 1998 Н.М. Федоровський, А.В. Смоляр Московська медична академія ім. І.М. Сєченова
Питання, що вимагають вирішення:
1. Які оптимально-безпечні методи премедикації та анестезії застосовувати при оперативних втручаннях у осіб із наркозалежністю. 2. Шляхи профілактики абстинентного наркотичного синдрому в післяопераційному періоді. 3. Які дози препаратів морфінового ряду можна застосовувати для знеболювання у ранньому післяопераційному періоді у наркоманів, не вступаючи в конфлікт із традиційними адміністративно-юридичними критеріями. 4. Як попередити розвиток алкогольного та змішаного делірію у післяопераційному періоді. 5. Чи доцільно застосовувати інфузійно малі дози алкоголю з метою запобігання алкогольному делірію.
На жаль, методики лікування абстинентного синдрому, розроблені наркоцентрами та наркодиспансерами, не зовсім прийнятні для хворих, стан яких посилюється хірургічною травмою.
1. АНЕСТЕЗІЯ І АНАЛЬГЕЗІЯ У НАРКОМАНІВ.
Найважче завдання анестезіологу доводиться вирішувати під час операції хворих із фізичною залежністю до наркотику, бо що стоїть ступінь зазначеної залежності - то вище ступінь толерантності. Звідси і неефективність стандартної премедикації (1мл 2% промедолу), високий ризик гемодинамічних розладів та психічних реакцій, що розвиваються як синдром відміни. Вихід зі становища на час вступу такого хворого - встановити вид наркотичного препарату, яким користується хворий, разову і добову дозу. За нашими спостереженнями 96% хворих переважно залежні до наркодепресорівЦНС.
Дія опіоїдів на ЦНС та симптоми "скасування": Уникнення синдрому відміни в передопераційному періоді - скасовувати опіоїди не можна!
Т. к. в наявності у анестезіолога опіати з короткою дією (омнопон, промедол, морфін) - введення повинні бути частими до 6-8 разів на добу, що комбінуються з клофеліном в дозі 0,5-0,6 мг/добу, діазепамом ( у дозі вище за стандартну).
Досвід лікування 14 хворих, оперованих на органах черевної порожнини та 7 на органах грудної клітини (лобектомія - 3, торакоабсцесостомія - 11), показав, що тактика зазначеної вище передопераційної підготовки (від 24 до 48 годин) забезпечувала надійну профілактику "синдрому відміни".
Види накотиків, вживаних наркоманами: героїн – 9, екстракт макової соломки – 10, морфій – 2.
У 6 хворих, які використовують внутрішньовенно екстракт макової соломки, діагносцирована супутня пайова пневмонія, у 2-х - печінкова недостатність, у 1-го - сепсис. Практично у всіх хворих відмічено клітинний імунодефіцит.
Хворі оперовані під ендотрахеальний наркоз (НЛА). Вступний наркоз - 2% гексенал або тіопентал Na. Міорелаксація на інтубацію та в процесі операції недеполяризуючими міорелаксантами (тракріум, мівакрон). При гіпотензії внутрішньовенно болюсно вводили преднізолон 60-90 мг. При гіпертензії – клофелін 0,1% – 0,1-0,2 мг. У післяопераційному періоді (1-а доба) купірування больового синдрому та профілактику наркотичного абстинетного синдрому здійснювали комбінованим застосуванням промедолу, морфіну та клофеліну.
0,1 мг (при нормо- та гіпертензії) через кожні 3 – 4 години. В інтервалах застосовувалися у 7 хворих на трамадол гідрохлорид по 50 мг, у 9 - кеторолак по 30 мг, у 5 - оксадол (нефопам) - 20 мг на тлі гомеостазокоригуючої інтенсивної терапії.
Достовірнихвідмінностей у ефективності знеболювання при зазначених вище комбінаціях не виявлено (за бальною шкалою інтенсивності болю).
Через 10-16 годин після операції (наступний день) 17 хворим у комплексі інтенсивної терапії підключені методи активної детоксикації:
- гемосорбція – 5;
- обмінний плазмаферез обсягом 800-1200 мл - 4;
- непряме електрохімічне окиснення крові (НЕХО крові) - 8 за загальновідомою методикою.
1. Зменшити токсемію, зумовлену гнійно-запальною хірургічною патологією.
2. Зменшити дозозалежність до опіатів.
Результат: у наступні 3-7 діб потреба в наркотичних анальгетиках знизилася (відповідно до бальної оцінки болю, оцінки психічного статусу, симтомів абстиненції) - до 2-3 ін'єкцій промедолу на добу. Повноцінний аналгетичний ефект досягався ін'єкціями агоніст/антогоніста трамадолу (30 мг - 4 рази на добу), клофеліну (0,01% -1 мл - 3-4 р. на добу), у 8 на тлі інфузії контрикалу до 20-30 тис. од./добу. Тільки у 2-х хворих розвинувся синдром абстиненції, купований додатковою дозою промедолу 2% - 2,0, дормікуму з повторним сеансом НЕХО крові.
ІІ. ХРОНІЧНИЙ АЛКОГОЛІЗМ – досить часта супутня патологія хірургічних хворих. Анестезіолог-реаніматолог необхідно ретельно і делікатно зібрати специфічний анамнез (багато хворих ретельно приховують свою потяг до алкоголю), оцінити габітус, звернути увагу на тремор, межі печінки, біохімічні "печінкові проби". При цьому анестезіологічні проблеми, як правило, відносно легко вирішуються. І значно складніше – післяопераційні, коли виникають проблеми з диференціальним діагнозом між алкогольним таінтоксикаційним чи змішаним делірієм. У цій ситуації основне завдання реаніматолога - "вловити" мікросимптоматику делірію, що починається, і провести превентивну профілактику. Коли делірій "у ходу" розвитку - купірувати його набагато складніше, тому що, крім психомоторного збудження, проявляється нестабільність гемодинаміки, розвивається набряк мозку і т. д. Досвід ведення 78 хворих з обтяженим алкогольним анамнезом після операцій на шлунково-кишковому тракті показав, що : підключення гемосорбції до комплексу лікування хірургічної ендотоксемії провокує розвиток делірію; найдоцільніше проведення НЕХО крові або НЕХО плазми (з 39 спостережень в жодному з випадків не спостерігали ускладнень); при перших же симптомах абстиненції (тремор, психоемоційне занепокоєння, пітливість, тахікардія і т. д.) - непогано зарекомендував себе метод інфузії 30-50 мл 96 o етилового спирту на 500 мл 5-10% глюкози на тлі бензодіазе олужнення крові (динамічний контроль КЩС). Даний метод використовують у своїй практиці практично всі реаніматологи, однак офіційного визнання він не має. (Мабуть, у світлі боротьби адміністраторів із алкоголізмом).
При алкогольному або змішаному делірії, що розвивається, для усунення психомоторного збудження, галюцинацій, на нашу думку, доцільно застосування барбітурового наркозу, оксигенотерапії і негайне підключення до комплексу інтенсивної терапії еферентних методів детоксикації (гемосорбція, плазмаферез, НЕХО.