Доброякісні пухлини шлунка - Клініка 29
Доброякісні пухлини шлунка – група новоутворень епітеліального та неепітеліального гістогенезу, що виходять з різних шарів шлункової стінки, що характеризуються повільним розвитком та відносно сприятливим прогнозом. Пухлини можуть проявлятися болями в епігастрії, симптомами шлункової кровотечі, нудотою, блюванням. Основними методами діагностики доброякісних пухлин є рентгенографія шлунка та фіброгастроскопія, гістологічне дослідження пухлинної тканини. Лікування доброякісних пухлин шлунка полягає у їх видаленні ендоскопічним методом або хірургічним шляхом.
Залежно від походження доброякісні пухлини шлунка поділяються наепітеліальні та неепітеліальні. Серед епітеліальних пухлин зустрічаються поодинокі або множинні аденоматозні та гіперпластичні поліпи, дифузний поліпоз. Поліпи являють собою пухлиноподібні епітеліальні вирости у просвіті шлунка з ніжкою або широкою основою, кулястої та овальної форми, з гладкою або грануляційною поверхнею, щільною або м'якою консистенцією. Поліпи шлунка найчастіше виникають в осіб чоловічої статі у віці 40-60 років, зазвичай розташовуються у пилороантральному відділі. Тканини поліпа представлені покривним епітелієм шлунка, що розрісся, залізистими елементами і сполучною тканиною, багатою судинами. Аденоматозні поліпи шлунка - справжні доброякісні пухлини із залізистого епітелію складаються з папілярних та/або тубулярних структур з вираженою клітинною дисплазією та метаплазією. Аденоми небезпечні в плані малігнізації і часто призводять до розвитку раку шлунка. До 75% доброякісних епітеліальних пухлин шлунка становлять гіперпластичні (пухлиноподібні) поліпи, що виникають внаслідоквогнищевої гіперплазії покривного епітелію, що мають відносно низький ризик зловмисності (близько 3%). При дифузному поліпозі шлунка виявляються гіперпластичні, і аденоматозні поліпи.
Причини розвитку доброякісних пухлин шлунка остаточно не з'ясовано. Розвиток поліпів може бути пов'язаний із порушенням регенерації слизової оболонки шлунка, дискоординацією процесів проліферації та диференціювання її клітин при хронічному гастриті. Аденоми шлунка виникають на тлі атрофічного гастриту внаслідок перебудови залоз та покривного епітелію, появи кишкової метаплазії. Гіперпластичні поліпи розвиваються при порушенні оновлення та збільшення тривалості життя клітин, через надмірну регенерацію покривно-ямкового епітелію. Також зазначено, що найчастіше поліпи шлунка виникають у зонах зі зниженою секрецією соляної кислоти (нижня третина шлунка), у хворих із гіпо- та ахлоргідрією.
Джерелом неепітеліальних доброякісних пухлин шлунка може бути гетеротопована ембріональна тканина, що збереглася у слизовій оболонці при порушенні внутрішньоутробного розвитку.
Симптоми доброякісних пухлин шлунка У половині випадків поліпи шлунка протікають без клінічних проявів. Симптоми поліпів шлунка в основному визначаються фоновим захворюванням (хронічним гастритом) та ускладненнями (виразкою верхівки поліпа, кровотечею, пролапсом поліпа в дванадцятипалу кишку та непрохідністю воротаря). Болі при поліпах шлунка обумовлені запальним процесом у навколишній слизовій оболонці, локалізуються в епігастральній ділянці і мають тупий, ниючий характер. Спочатку вони виникають після їди, потім стають постійними. Можуть спостерігатися скарги на гіркоту у роті, нудоту та відрижку. Прирозвитку непрохідності воротаря - з'являється блювота, при утиску поліпа - починаються переймоподібні болі в надчеревній ділянці і по всьому животу. Виразка поліпа призводить до помірної шлункової кровотечі; при цьому може виявлятися кров у блювотній масі, дьогтеподібне випорожнення, нездужання, блідість шкірних покривів, анемія. Малігнізація поліпів, як правило, відбувається непомітно, тому підозра має викликати відсутність апетиту, схуднення, наростання загальної слабкості, диспепсичні розлади. Клінічні ознаки неепітеліальних доброякісних пухлин шлунка залежать від їх локалізації, характеру та швидкості росту, наявності виразки поверхні. Найчастіше неепітеліальні пухлини шлунка супроводжуються короткочасними та постійними болями, що виникають натще, після їди, при зміні положення тіла. При невриномах больовий синдром сильний, пекучий характер. Виразка пухлини (особливо гемангіоми) може викликати приховані або рясні шлункові кровотечі з загрозою для життя хворого. При великому розмірі пухлини можуть пальпуватися через передню черевну стінку. Доброякісні неепітеліальні пухлини шлунка можуть ускладнюватись перитонітом при некрозі новоутворень; гострою чи хронічною непрохідністю воротаря у разі обмеження у ньому пухлини та її злоякісним переродженням.
Діагностика доброякісних пухлин шлунка Діагностувати пухлини шлунка дозволяють дані анамнезу, рентгенологічного та ендоскопічного досліджень. На наявність поліпів при рентгенографії шлунка може вказувати дефект наповнення, що повторює контури пухлини: чіткі, рівні контури, круглу або овальну форму, його зміщення при наявності ніжки або нерухомість - при поліпі з широкою основою.
В разіполіпозу шлунка виявляють велику кількість різних за величиною дефектів наповнення. Перистальтика стінок шлунка у своїй зберігається. Ознаки відсутності перистальтики, збільшення розміру, зміна форми, поява нечіткості контурів дефекту наповнення при динамічному спостереженні можуть говорити про малігнізації поліпа. Діагноз уточнюється при фіброгастродуоденоскопії (ФГДС), яка дозволяє провести візуальний огляд стану слизової оболонки шлунка, розпізнавання та диференціацію поліпів від інших захворювань. Візуальна диференціація доброякісного поліпа від малігнізованого утруднена. Зазвичай про озлоякісність можуть свідчити наявність поліпа розміром більше 2 см, з горбкуватою дольчастою поверхнею, неправильними з'їденими контурами. Для точного визначення характеру поліпа під час ФГДС виконується біопсія підозрілих ділянок із морфологічним дослідженням біоптатів. Діагноз неепітеліальної доброякісної пухлини шлунка в більшості випадків можна встановити тільки після операції та морфологічного дослідження даного новоутворення. Наявність клінічних проявів (наприклад, кровотечі) свідчить про можливість пухлинного процесу. ФГДС є більш інформативною при ендогастральному зростанні неепітеліальних пухлин шлунка. При інтрамурально чи екзогастрально розташованих пухлинах при ендоскопічному дослідженні визначається здавлення шлунка ззовні. Рентгенографія шлунка при неепітеліальних доброякісних пухлинах допомагає виявити округлі або неправильні контури дефекту наповнення із збереженням перистальтики та складок на підслизовому шарі; екзогастральний ріст новоутворення з відтягуванням стінки шлунка; виразка з утворенням ніші на верхівці пухлини та ін. Для виявлення екзогастральних пухлин шлунка можуть бутивикористані УЗД та КТ черевної порожнини.
Лікування доброякісних пухлин шлунка Лікування доброякісних пухлин шлунка - лише хірургічне; Метод оперативного втручання залежить від виду, характеру пухлини та її локалізації. У відсутності надійних критеріїв малігнізації доброякісних пухлин шлунка, необхідно проводити видалення всіх виявлених новоутворень. Основними методами видалення доброякісних пухлин шлунка в даний час є малоінвазивна ендоскопічна електроексцизія (або електрокоагуляція), енуклеація, резекція шлунка, рідко – гастректомія. Ендоскопічна поліпектомія проводиться при невеликих одиночних поліпах, що локалізуються в різних відділах шлунка: при розмірі менше 0,5 см - припіканням за допомогою точкового коагулятора, при розмірі від 0,5 до 3 см - методом електроексцизії.
При великих одиночних поліпах шлунка на широкій основі виконують хірургічну поліпектомію (висічення в межах слизової оболонки або з усіма шарами стінки шлунка) з попередньою гастротомією та ревізією шлунка. При множинних поліпах або підозрі на малігнізацію виконують обмежену або субтотальну резекцію шлунка. Після поліпектомії та резекції існує ризик неповного видалення, рецидиву та малігнізації пухлини, можливий розвиток післяопераційних ускладнень та функціональних розладів. Гастректомія може бути показана при дифузному поліпозі шлунка. Під час видалення неепітеліальних пухлин шлунка проводиться термінове гістологічне дослідження пухлинних тканин. Невеликі доброякісні новоутворення, що ростуть у напрямку просвіту шлунка, видаляють ендоскопічно; інкапсульовані пухлини вилущують методом енуклеації. Великі, важкодоступні ендо- та екзогастральнідоброякісні пухлини шлунка видаляють методом клиноподібної або парціальної резекції, при підозрі на малігнізацію - резекцію виробляють з дотриманням онкологічних принципів. Після видалення доброякісних пухлин шлунка показано динамічне диспансерне спостереження гастроентеролога з обов'язковим ендоскопічним та рентгенологічним контролем.