Добровільна поінформована згода на проведення профілактичних щеплень дітям або відмови від

профілактичних
Батько (законний представник) підтверджує свою поінформованість про сутність щеплення, про необхідність її проведення, можливі ускладнення та наслідки відмови від неї, про медичну допомогу при проведенні щеплення, про виконання приписів медичних працівників. Крім того, батько (законний представник) підтверджує свою обізнаність про те, які наслідки може спричинити відсутність щеплень (заборона на виїзд до деяких країн, тимчасова відмова у прийомі до освітніх та оздоровчих закладів у разі виникнення масових інфекційних захворювань або при загрозі виникнення епідемій, відмова у прийомі на роботу або усунення від робіт, виконання яких пов'язане з високим ризиком захворювання на інфекційні хвороби). Згода (відмова) підписується також лікарем. Він свідчить про те, що роз'яснив усі питання, пов'язані з проведенням профілактичних щеплень неповнолітньому, та дав відповіді на всі запитання.

Міністр Т. Голікова

Добровільна поінформована згода на проведення профілактичних щеплень дітям або відмови від них

1. Я, нижчепідписаний(ася)_______________________________________

_________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові батька (іншого законного представника)

неповнолітнього у віці до 15 років, неповнолітнього хворого на наркоманію у віці до 16 років)/неповнолітнього у віці старше 15 років, неповнолітнього хворого на наркоманію у віці старше 16 років)

__________________________________________________________ року народження, (вказується рік народження неповнолітнього ввіці старше 15 років, неповнолітнього хворого на наркоманію у віці старше 16 років)

цим підтверджую те, що поінформований лікарем:

а) про те, що профілактичне щеплення - це введення в організм людини медичного імунобіологічного препарату для створення специфічної несприйнятливості до інфекційних хвороб;

б) про необхідність проведення профілактичного щеплення, можливі поствакцинальні ускладнення, наслідки відмови від неї;

'', 'clear' => '', 'margin_top' => '', 'margin_bottom' => '', 'padding_top' => '', 'padding_bottom' => ''), array(), array()) -->

в) про медичну допомогу при проведенні профілактичних щеплень, що включає обов'язковий медичний огляд неповнолітнього віком до 18 років перед проведенням щеплення (а за потреби — медичне обстеження), який входить до Програми державних гарантій надання громадянам України безкоштовної медичної допомоги та надається до державних та муніципальних закладах охорони здоров'я безкоштовно;

г) про виконання розпоряджень медичних працівників.

заборона для громадян на виїзд до країн, перебування в яких відповідно до міжнародних медико-санітарних правил або міжнародних договорів України потребує конкретних профілактичних щеплень;

тимчасова відмова у прийомі громадян до освітніх та оздоровчих закладів у разі виникнення масових інфекційних захворювань або при загрозі виникнення епідемій;

Я мав можливість ставити будь-які питання і на всі запитання отримав вичерпні відповіді.

Отримавши повну інформацію про необхідність проведення профілактичного щеплення ______________________________________________, (назва щеплення)

можливих щеплювальних реакціях та поствакцинальних ускладнень, наслідках відмови від неї, я підтверджую, що мені зрозумілий зміст усіх термінів, та:

добровільно погоджуюсь на проведення щеплення*(3)

_________________________________________________________________________ (назва щеплення)

(добровільно відмовляюся від проведення щеплення

________________________________________________________________________, (назва щеплення)

________________________________________________________________________. (вказується прізвище, ім'я, по батькові та рік народження неповнолітнього віком до 15 років/неповнолітнього хворого на наркоманію віком до 16 років)

Я, нижчепідписаний(аяся)*(4) _____________________________________

_________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові батька (іншого законного представника) неповнолітнього віком до 15 років, неповнолітнього хворого на наркоманію у віці до 16 років)/неповнолітнього у віці старше 15 років, неповнолітнього6

Дата ___________________ ______________________ (підпис)

Я свідчу, що роз'яснив усі питання, пов'язані з проведенням профілактичних щеплень неповнолітньому, та дав відповіді на всі запитання.

Лікар ________________________ ___________ Дата _______________ (прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)