Догляд за сечовим міхуром та лікування нетримання сечі після травми спинного мозку
Мал. 1. Асинергія детрузора та сфінктера сечівника
Після травми спинного мозку виникають порушення сечовипускання. Якщо спинний мозок пошкоджений вище крижових сегментів, то розвивається гіперактивний тип нейрогенної дисфункції сечового міхура (гіперрефлексія детрузора). Якщо пошкоджений конус або кінський хвіст, то говорять про гіпоактивний тип дисфункції сечового міхура (арефлексія або гіпорефлексія детрузора). Хоча ступінь активності детрузора можна передбачити, виходячи з рівня ушкодження спинного мозку, через 3-4 місяці після травми слід провести уродинамічне дослідження, яке дозволяє планувати певний алгоритм догляду за сечовим міхуром.
Гострий період
У гострому періоді спинальної травми, залежно від рівня та ступеня ушкодження спинного мозку, використовують постійну та періодичну катетеризацію, постукування та натискання у надлобковій ділянці, а також епіцистомію.
Віддалений період
Принципи догляду за сечовим міхуром у віддаленому періоді травм спинного мозку часто залишаються тими ж, що і в гострому. Останнім часом зростає популярність раннього накладання епіцистостоми, і багато хворих з тетраплегією вважають за краще зберегти її і після виписки. Даючи рекомендації хворим, необхідно підкреслювати переваги самостійної періодичної катетеризації над іншими способами. У багатьох чоловіків можна використовувати кондомний катетер із сечоприймачем, що є дуже безпечним методом.
Іноді для усунення асинергії проводять ендоскопічне розсічення сфінктера сечівника.
Поінформованість хворого в тому випадку, якщо у нього енурез, і бажання покращити якість життя підвищують попит на складні операції з реконструкції нижніхсечовивідних шляхів. Вид операції підбирається індивідуально. При ухваленні рішення про операцію уролог-консультант повинен зіставити користь від неї з очікуваннями хворого та ризиком хірургічних ускладнень.
Гіперрефлексія детрузора
Асинергія детрузора і сфінктера сечівника (рис.1) призводить до гіпертрофії детрузора і надмірно високого внутрішньоміхурового тиску при сечовипусканні - розвивається міхурово-сечовідний рефлюкс або обструкція сечоводів. Згодом починає страждати функція нирок. Пошкодження нирок прогресує особливо швидко, коли до описаних порушень приєднується інфекція сечовивідних шляхів. У таких випадках (майже завжди у чоловіків) пріоритетним завданням є збереження нирок, тоді як контроль утримання сечі та сечовипускання має другорядне значення.
Медикаментозне лікування при гіперрефлексії детрузора здійснюється за допомогою холіноблокаторів, а методи хірургічного лікування мають кілька варіантів:
Стимуляція передніх корінців крижових спинномозкових нервів
Операція відведення сечі
Нижче наведено короткий огляд деяких втручань, які дозволяють відновити здатність до утримання сечі та полегшити самостійну катетеризацію.
Цистопластика
Якщо консервативне лікування холіноблокаторами є неефективним, а постійна катетеризація сечового міхура протипоказана, необхідно виконати ризотомію або цистопластику.
У жінок асинергія детрузора та сфінктера сечівника розвивається дуже рідко, і у них головним показанням до цистопластики є важке нетримання сечі, а не захист верхніх сечовивідних шляхів.
Щоб повністю усунути нетримання сечі, навіть після цистопластики може знадобитися застосування холіноблокаторів.
Нейромодуляція та стимуляція передніх корінців крижових спинномозкових нервів
Мал. 2. Стимуляція передніх корінців крижових спинномозкових нервів: положення стимулюючих електродів після ламінектомії
Для повного випорожнення паралізованого сечового міхура у хворих з повною перервою спинного мозку вище крижових сегментів з успіхом застосовується функціональна електростимуляція передніх корінців спинномозкових нервів S2, S3 та S4. До додаткових переваг стимуляції можна віднести полегшення дефекації, а також індукцію ерекції у чоловіків.
Стимуляцію передніх корінців S2, S3 та S4 проводять за допомогою передавача, який імплантують під шкіру (рис.2). Одночасно із встановленням стимулятора виконують задню ризотомію. Це дозволяє усунути рефлекторне нетримання сечі, покращує розтяжність сечового міхура, знижує ризик асинергії детрузора та сфінктера сечівника, так що ні стимуляція, ні переповнення сечового міхура не викличуть вегетативних порушень.
Задня ризотомія призводить до втрати рефлекторної ерекції та еякуляції, тому в даний час у чоловіків як альтернатива їй вивчається можливість нейромодуляції. Хоча поки що не проводилося порівняльних чи контрольованих проспективних досліджень цистопластики та стимуляції передніх корінців крижових спинномозкових нервів, але саме останній метод, незважаючи на його високу вартість, краще використовувати для позбавлення хворих від сечового катетера.
Нетримання сечі при напрузі
При пошкодженні конуса спинного мозку та кінського хвоста, а також при пошкодженні спинного мозку на будь-якому рівні у жінок похилого віку з супутньою слабкістю м'язів тазового дна дуже легко виникає нетримання сечі, обумовлене слабкістюсфінктерів. Нетримання сечі при напрузі клінічно проявляється, коли хворий починає вести активніший спосіб життя, на етапі реабілітації. Відходження сечі відбувається, наприклад, при переміщеннях на крісло-коляску та з нього.
Ефективними способами лікування нетримання сечі, викликаного слабкістю сфінктерів, є позадилобкова уретропексія, встановлення лобково-уретральних слінгів, встановлення вільної вагінальної петлі; при гіпорефлексії детрузора, коли випорожнення сечового міхура здійснюється за допомогою натужування або натискання, ці методи можуть викликати обструкцію сечовивідних шляхів.
У жінок з параплегією надійним способом, що гарантує утримання сечі, є ушивання уретри та накладання епіцистостоми; за можливості замість епіцистостоми доцільно накласти стому Митрофанова. У ряді випадків використовуються інші методи лікування нетримання сечі.
Імплантація штучного сфінктера сечового міхура надійно усуває нетримання, але у хворих з параплегією ці пристрої швидко зношуються через інфекцію або пошкодження манжети, особливо при регулярній самостійної катетеризації. У хворих, які багато часу проводять у кріслі-колясці, не можна встановлювати манжету штучного сфінктера навколо цибулинної частини сечівника; У чоловіків встановлення манжети навколо мембранозної частини часто призводить до імпотенції. Тому у хворих з параплегією незалежно від статі манжету штучного сфінктера необхідно фіксувати навколо шийки сечового міхура.
Таким чином, цілі лікування спинальних хворих - збереження функції нирок та утримання сечі. Догляд за сечовим міхуром та лікування нетримання сечі у разі травми спинного мозку здійснюється різними методами, що залежать в основному від рівня ушкодженняспинного мозку.