Дослідження кісткової системи
Методика об'єктивного дослідження кісткової системи. Огляд голови
Дослідження кісткової системи проводять послідовно в наступному порядку: загальний огляд голови (череп), тулуба (грудної клітки, хребта), верхніх та нижніх кінцівок. При огляді голови звертають увагу на форму (у здорової дитини голова округла), співвідношення лицьової та мозкової частин, наявність макро- та мікроцефалії. При пальпації оцінюють щільність кісток черепа (податливі, щільні, осередкове або дифузне розм'якшення - краніотабес), стан швів (закриті, відкриті) та джерельця. Пальпація голови проводиться обома руками, великі пальці яких кладуть на лоб, долоні - на скроневі області, середніми та вказівними пальцями проводять пальпацію.
Між тім'яними і лобовими кістками знаходиться переднє або велике тім'ячко ромбовидної форми, представлений сполучно-тканинною перетинкою. Розміри його визначаються між протилежними сторонами плоских кісток ромба (при народженні дитини дорівнюють 2,5 см 3 см), краї зазвичай щільні, розм'якшення та податливість країв виникає при рахіті. Необхідно оцінити стан м'яких тканин над джерельцем. У здорової дитини вони перебувають на рівні кісткових країв. Випинання відзначається при крику, підвищенні внутрішньочерепного тиску (менінгіт, гідроцефалія), западіння - при зневодненні (ексикозі). Закривається велике тім'ячко в 4+/- 2 міс.
Мале тім'ячко розташоване між потиличною та тім'яними кістками, має трикутну форму; у доношених дітей зазвичай закритий, але в 15-25% новонароджених залишається відкритим і закривається до 3-4 місяців.
Перкусія голови проводиться для діагностики гідроцефалії, при якій виявляється балотування кісток і коробковий відтінок перкуторного звуку ("звук гірка, що тріснув").
Оглядхребта проводиться у сагітальній та фронтальній площинах, визначають форму лінії, утвореної остистими відростками хребців (має бути пряма), рівень плечей, симетричність лопаток та розташування трикутників талії, утворених на кожній стороні внутрішньою поверхнею руки та лінією талії. У новонародженого хребет має дугоподібну форму із вигином дозаду. У процесі зростання дитини формуються фізіологічні вигини (викривлення) хребта:
1) шийний лордоз – до 3 місяців (коли дитина починає тримати голову);
2) грудний кіфоз - до 6-8 місяців (починає сидіти);
3) поперековий лордоз після 10 місяців (початок ходьби). Поступово хребет набуває S-подібної форми.
При слабкості тонусу м'язів спини формуються патологічні викривлення у вигляді патологічних кіфозів, лордозів, сколіозів (викривлення у бічному напрямку). При рахіті кіфоз має дугоподібну форму. Він зникає при положенні дитини на животі з піднятими нагору ногами. При туберкульозі хребта та системних захворюваннях кіфоз має кутоподібну форму та при положенні дитини на животі не зникає. Патологічний лордоз виявляється при вродженій дисплазії тазостегнових суглобів. Обсяг рухів хребта оцінюється при нахилі голови та тулуба у різних площинах. Тугорухливість виявляється при деформуючому поліартриті.
Огляд грудної клітки
Огляд грудної клітки повинен проводитись у прямій та бічній проекціях, визначається її форма. У новонародженого - циліндрична, передньо-задні та бічні розміри рівні, що обумовлено перпендикулярним положенням ребер по відношенню до хребта. У дітей старшого віку грудна клітка трапециподібна (усічений конус) з превалюванням бічних розмірів над передньо-задніми. При виміріЕпігастральний кут долоні рук лікаря ставляться рубом по нижньому краю реберних дуг. Можливі вроджені деформації грудної клітки (воронкоподібна, кільоподібна), обумовлені дисплазією кісток грудини, рідше - гіповітамінозом D. При пальпації грудної клітки визначається її резистентність (податливість): долоні кладуть на симетричні ділянки з обох боків і роблять стиснення зпереду. "Рахітичні чотки" (значні булавоподібні потовщення внаслідок розростання остеоїдної тканини) визначають у місці перехід кісткової тканини ребер у хрящову. Пальпація проводиться по ходу ребер від передньої пахвової лінії до грудини і перпендикулярно ребрам (згори донизу не віднімаючи руки). У здорових дітей ці потовщення ледь помітні. Гаррісонова борозна (човноподібне вдавлення грудної клітки на місці прикріплення діафрагми в результаті остеомаляції кісток ребер та гіпотонії міжреберних м'язів) утворюється при рахіті. Гіпертрофія серця при вроджених та набутих пороках викликає деформацію грудної клітки у вигляді "серцевого горба".
Огляд верхніх кінцівок
При огляді верхніх кінцівок визначають їх довжину (кінчики пальців повинні бути на середині стегна; укорочення – при хондродистрофії), форму (деформації – при вродженій ламкості кісток, рахіті), стан епіфізів трубчастих кісток. Пальпацію епіфізів слід проводити при злегка зігнутій у лікті руці по тильній поверхні променево-зап'ясткового суглоба. Валикоподібне потовщення епіфізів променевих кісток – "рахітичні браслети" – обумовлено розростанням остеоїдної тканини. Потовщення діафізів фаланг пальців називається нитками перлів. "Барабанні палички" - потовщення кінцевих фаланг пальців - виникають при вроджених вадах серця та хронічних пневмоніях.
Огляд нижніх кінцівок
Під час оглядунижніх кінцівок оцінюється їх довжина, форма трубчастих кісток (X- та О-подібні викривлення), стоп, симетричність сідничних складок, кількість складок на внутрішніх поверхнях стегон. Для дітей першого року життя типова плоска стопа. Для виявлення необхідно оглянути склепіння стопи і зробити плантографію (отримання відбитків стоп). Безпосередня перкусія трубчастих і плоских кісток гомілки застосовується визначення больового синдрому (при лейкозах, пухлинах, остеомієліті та інших.).